國(guó)家出手！大批醫(yī)院將退出醫(yī)保

日期:2025-06-26

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醫(yī)保監(jiān)管口子再收緊，違規(guī)醫(yī)院將被失去醫(yī)保資格。

健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制

這些情形將被解除醫(yī)保

6月24日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

《通知》共計(jì)13條具體舉措（完整見(jiàn)文末），其中多條與耗材直接相關(guān)，包括要求省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)應(yīng)用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“無(wú)碼不采，“無(wú)碼不付”；鼓勵(lì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加集采、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品等。

預(yù)付金政策、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付管理、智能審核等近期醫(yī)改熱點(diǎn)也在《通知》多處體現(xiàn)。此外，再度提出健全醫(yī)保清退機(jī)制。

根據(jù)《通知》，各地醫(yī)保部門(mén)要立足實(shí)際完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，細(xì)化退出具體要求，并公布了暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算和及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議的相應(yīng)情景，具體如下：

截至目前，國(guó)內(nèi)多地已有數(shù)家醫(yī)院因違規(guī)被取消醫(yī)保資格。北京3月通報(bào)7家醫(yī)院因虛構(gòu)診療、偽造文書(shū)等行為套取醫(yī)?；?，被中止協(xié)議6個(gè)月；湖北黃石市醫(yī)保局4月通報(bào)解除一家民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，由于該醫(yī)院被飛檢揪出過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)等多類(lèi)違規(guī)行為，還被處以百萬(wàn)級(jí)罰款。

除了面向已有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，此次《通知》還明確提出，新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期。在政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長(zhǎng)6個(gè)月，延長(zhǎng)期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。

伴隨《通知》發(fā)布，一輪事關(guān)醫(yī)保資格的大檢查已然拉開(kāi)序幕。

大批醫(yī)院主動(dòng)退出醫(yī)保

斷臂求生背后的考量

值得注意的是，在部分醫(yī)院因違規(guī)行為被剝奪醫(yī)保支付資格的通知，近年還有一批醫(yī)院主動(dòng)選擇退出醫(yī)保。

今年5月，內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)保局發(fā)布公告，僅在5月15日至21日的七天內(nèi)，市內(nèi)431家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議，包括116家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和315家定點(diǎn)零售藥店。

除內(nèi)蒙古外，國(guó)內(nèi)還有多地也出現(xiàn)過(guò)規(guī)模大小不一的“退?！笔录内呏酊F到主動(dòng)切割，醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系正在發(fā)生新的變化。

山東某民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)保工作人員告訴賽柏藍(lán)器械：“近年主動(dòng)退出醫(yī)保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)是斷臂求生的選擇，過(guò)去多年國(guó)內(nèi)部分民營(yíng)醫(yī)院或診所的營(yíng)收都高度依賴(lài)所謂的‘潛規(guī)則收入’，而隨著醫(yī)保監(jiān)管趨于嚴(yán)格，尤其是飛檢常態(tài)化和智能監(jiān)控等手段加入，違規(guī)的成本風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)性提高，一旦被查到便將面臨高額罰款。”

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，2024年全國(guó)共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

目前，2025醫(yī)保國(guó)家級(jí)飛檢正式啟動(dòng)，河北、遼寧等多地的省級(jí)飛檢也已跟進(jìn)，均采用“四不兩直”方式。同時(shí)，各類(lèi)大數(shù)據(jù)智能手段正在加速應(yīng)用，在可見(jiàn)的未來(lái)，醫(yī)保監(jiān)管將越來(lái)越徹底。

一位小型私立醫(yī)院的院長(zhǎng)認(rèn)為：“合規(guī)經(jīng)營(yíng)已成當(dāng)下醫(yī)院發(fā)展必要條件，但即使拋開(kāi)違規(guī)收入來(lái)看，合規(guī)化相關(guān)的人力和軟硬件升級(jí)對(duì)小型醫(yī)院是不菲的成本，經(jīng)過(guò)反復(fù)衡量后選擇退出醫(yī)保去接受更市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)小私立診所、醫(yī)院而言可能是更理性的選擇。”

退場(chǎng)還是轉(zhuǎn)型？這已經(jīng)成為小型民營(yíng)醫(yī)院無(wú)法回避的問(wèn)題。

“這是一場(chǎng)洗牌，雖然有陣痛，但對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療事業(yè)的良性發(fā)展卻是有益的，”山東某社區(qū)診所的文醫(yī)生表示，“非公醫(yī)療欺詐騙保問(wèn)題已積弊多年，從理論上說(shuō)，他們確實(shí)解決了當(dāng)?shù)夭糠轴t(yī)療服務(wù)需求，但在利益驅(qū)動(dòng)下也額外創(chuàng)造出大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)。如果最終醫(yī)保大池子無(wú)力承擔(dān)，那所有參與者都將是輸家。”

從醫(yī)療市場(chǎng)角度出發(fā)，醫(yī)保強(qiáng)勢(shì)支付方的地位并不會(huì)被部分醫(yī)院主動(dòng)或被動(dòng)退出而影響。且依托強(qiáng)監(jiān)管帶來(lái)的全面肅清，醫(yī)?；鹉軌虬l(fā)揮的價(jià)值將更為充分地釋放，為創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用和?；咎峁└蟮目臻g。

附：

▲文章來(lái)源：賽柏藍(lán)器械

▲轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)注以上來(lái)源

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