來源｜看醫(yī)界綜合

監(jiān)管風(fēng)暴下的集體退場(chǎng)

5月下旬，內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)保局發(fā)布的公告引發(fā)了行業(yè)廣泛關(guān)注：僅在5月15日至21日的七天內(nèi)，市內(nèi)431家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議。這些機(jī)構(gòu)包括116家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和315家定點(diǎn)零售藥店。

事實(shí)上，這已不是赤峰市第一次出現(xiàn)大規(guī)模“退?！笔录＝衲暌詠?，赤峰市已有612家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出醫(yī)保協(xié)議，形成明顯的集體退場(chǎng)趨勢(shì)。具體數(shù)據(jù)如下：

5月8日至5月14日，184家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保。其中包括49家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與135家定點(diǎn)零售藥店。

4月27日至5月7日，177家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保。其中包括31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與146家定點(diǎn)零售藥店。

4月22日至25日，79家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保。其中包括27家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與52家定點(diǎn)零售藥店。

1月1日至4月19日，172家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保。其中包括70家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與102家定點(diǎn)零售藥店。

“看醫(yī)界”梳理發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)退出醫(yī)保協(xié)議的多為民營(yíng)中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。

不僅僅是赤峰。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，3月至5月，內(nèi)蒙古多個(gè)地級(jí)市，如呼和浩特、包頭、巴彥淖爾、烏蘭察布、鄂爾多斯等地，也先后發(fā)布了關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議的公告，類似趨勢(shì)正在全區(qū)蔓延。

這一現(xiàn)象背后，是不斷升級(jí)的醫(yī)保監(jiān)管。內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局通報(bào)稱，2024年全區(qū)已依法依規(guī)處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2.34萬家，追回醫(yī)保資金約5.98億元人民幣。一批涉嫌欺詐騙保的機(jī)構(gòu)已被解除或暫停醫(yī)保協(xié)議，并被移送至衛(wèi)健、公安等部門立案調(diào)查。

據(jù)悉，今年中紀(jì)委在全國(guó)范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治。4月起，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)內(nèi)蒙古部分盟市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店開展飛檢，自治區(qū)、盟市協(xié)同推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)飛檢全覆蓋。

醫(yī)保基金監(jiān)管風(fēng)暴下，一批醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在壓力之下選擇主動(dòng)退出。

值得注意的是，根據(jù)2021年施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)申請(qǐng)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，因此“解綁潮”幾乎全部波及的是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。

退保背后的生存困境

“一些中小型民營(yíng)醫(yī)院不適應(yīng)新玩法。”知名醫(yī)改專家徐毓才曾撰文表示。在DRG/DIP支付方式改革浪潮下，醫(yī)保管理從粗放走向精細(xì)，許多民營(yíng)醫(yī)院面臨轉(zhuǎn)型困境。

徐毓才認(rèn)為，能夠活著的醫(yī)院各有各的活法，而活不下去的卻有很多相似的“困境”。

一是醫(yī)院自身沒特色，缺乏核心競(jìng)爭(zhēng)力，沒有吸引患者獨(dú)特的技術(shù)、特別的服務(wù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、良好的經(jīng)營(yíng)管理。

二是兩只眼睛只盯著“辦醫(yī)院診治病人”，在能力不行的情況下，努力制造病人，永遠(yuǎn)走不出越陷越深的泥潭，最終無法擺脫關(guān)門的命運(yùn)。不能面對(duì)全生命周期全人群的健康服務(wù)需求，找到自己正確的發(fā)展道路。

三是不能適應(yīng)新形勢(shì)的劇烈變化。特別是近年來醫(yī)保改革的步伐，藥品集采價(jià)格大降，靠藥難以獲利，基金監(jiān)管越來越嚴(yán)，企圖靠耍小聰明套取醫(yī)?；鹪僖矝]有可能，DRG/DIP快速推進(jìn)，不掌握醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理新玩法將無法獲得更多的醫(yī)?；鹬С?，有的甚至連續(xù)虧損，最終導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)日益艱難。

此外，專科民營(yíng)醫(yī)院在病種分值和醫(yī)?？傤~控制中處于劣勢(shì)。主打婦科、男科、皮膚、整形等?？频拿駹I(yíng)醫(yī)院，由于醫(yī)療質(zhì)量和手術(shù)類型評(píng)分較低，難以獲得充足的醫(yī)?；鹬С?。部分機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)科室虧損大于盈利的困境。

醫(yī)保結(jié)算周期長(zhǎng)也給民營(yíng)醫(yī)院帶來運(yùn)營(yíng)壓力。在醫(yī)?；鹗罩Ьo張的地區(qū)，漫長(zhǎng)的回款期加劇了現(xiàn)金流壓力。

更直接的壓力來自監(jiān)管。2024年4月《醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》發(fā)布后，醫(yī)保監(jiān)管力度空前。一位多次參加國(guó)家飛檢的人士坦言：“民營(yíng)小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)是欺詐騙保的‘重災(zāi)區(qū)’，可以說一查一個(gè)準(zhǔn)?！?/span>

原首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院副研究員仲崇明曾向媒體表示，解除醫(yī)保是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主決定。但解除后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)看什么病人、靠什么活，是當(dāng)前的問題?！艾F(xiàn)行醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格水平的主流錨點(diǎn)深受醫(yī)保支付的影響。很多民營(yíng)醫(yī)院名聲一般，倘若再削弱業(yè)務(wù)支付基礎(chǔ)，或在洗牌潮流中加速湮滅?！?/span>

轉(zhuǎn)型之路的探索與實(shí)踐

面對(duì)醫(yī)保依賴?yán)Ь常糠置駹I(yíng)醫(yī)院開始探索轉(zhuǎn)型。

去年7月，由醫(yī)院主動(dòng)申請(qǐng)，太康神華醫(yī)院被公示解除醫(yī)保。光華醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人在社交媒體表示：“這一決定不僅是對(duì)自身發(fā)展模式的一次大膽嘗試，更是對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的一次深刻反思。在醫(yī)保政策日益完善的今天，我們是否應(yīng)該過分依賴醫(yī)保來推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展？又是否應(yīng)該通過提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來贏得患者的認(rèn)可？這些問題值得每一個(gè)醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者深思?！?/span>

據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，北京某高端私立醫(yī)院也在探索轉(zhuǎn)型且成效顯著：地處核心商圈，瞄準(zhǔn)高收入人群，引入國(guó)際醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，聘請(qǐng)知名專家，打造個(gè)性化醫(yī)療方案。一年間，自費(fèi)患者比例從30%飆升至80%。

另一心血管專科醫(yī)院則專注技術(shù)突破：在醫(yī)保收入難以維持運(yùn)營(yíng)時(shí)，果斷轉(zhuǎn)型自費(fèi)診療，引進(jìn)心臟介入治療等先進(jìn)技術(shù)，開展特色心血管手術(shù)。兩年內(nèi)，自費(fèi)患者占比從50%躍升至90%。

近年來，河南周口、安徽宣城、江蘇宜興、山東德州等地均有醫(yī)院因種種考量選擇不再申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，轉(zhuǎn)而聚焦高端醫(yī)療或會(huì)員制服務(wù)模式。

定位、品牌、成本控制成為轉(zhuǎn)型關(guān)鍵。業(yè)內(nèi)人士建議采取精準(zhǔn)市場(chǎng)定位（如高端體檢、醫(yī)美、腫瘤、口腔?？疲?，強(qiáng)化品牌建設(shè)，嚴(yán)格控制成本。同時(shí)拓展多元化業(yè)務(wù)領(lǐng)域，如健康管理、康復(fù)護(hù)理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。

附431家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單：