累計追回805億

騙保手段更趨隱蔽

但他也指出，在取得成效的同時，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢依然嚴峻復雜，主要集中在以下三個方面：

定點醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大；

異地就醫(yī)結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫(yī)保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求；

醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責任也有待進一步落實。

02

針對上述突出難點問題，5月30日，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（簡稱《意見》），在飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管等方面進行了明確的安排部署。

《意見》指出，要推進飛行檢查常態(tài)化，建立健全部門聯合檢查機制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發(fā)揮飛行檢查帶動引領作用，用好飛行檢查結果，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規(guī)問題，及時匯總建立飛行檢查發(fā)現問題清單，為強化日常監(jiān)管、防范同類問題系統性頻發(fā)提供參照借鑒。

飛行檢查是基金監(jiān)管的一把利劍，近年來成果頻出。

此次吹風會上，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹道，飛行檢查主要采取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，避免被檢查對象提前應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機構做好日常內部管理。

此外，飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規(guī)避“熟人社會”的監(jiān)管難題，有助于更加客觀、公正地開展檢查工作。

為了突出檢查的專業(yè)化程度，飛行檢查組來自于多部門多領域，專業(yè)領域涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等，專業(yè)的復合化程度較高，有助于實現“穿透式”“深入式”監(jiān)管。飛行檢查組內一般要設立政策、醫(yī)療、信息、財務等若干小組，各小組分工協作、相互補充、互為印證，可以實現區(qū)塊化、規(guī)模化、集中化作戰(zhàn)，有利于提升飛行檢查效率和檢查結果質量。

蔣成嘉指出，飛行檢查啟動條件方面主要分為四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監(jiān)控或大數據篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。

符合這些條件的地區(qū)、機構或領域將成為醫(yī)?；痫w行檢查的重點。

03

《意見》明確提出，要推進專項整治常態(tài)化，強化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協調聯動，常態(tài)化開展專項整治行動。

此外，聚焦重點領域、重點機構、重點行為，加強部門間數據共享和監(jiān)測分析，強化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯合懲戒機制。推動專項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經驗及監(jiān)管規(guī)范標準，推進完善醫(yī)藥服務價格和醫(yī)保支付政策并建立健全相關機制。

在吹風會上，蔣成嘉介紹道，此次專項整治工作圍繞三個方面開展：

1.骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。

2.醫(yī)藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等（附文末）。

3.虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫(yī)、門診統籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。

蔣成嘉表示，與以往工作相比，此次專項整治工作有兩個突出特點：

一是更加強化部門協同，進一步明確和細化了醫(yī)保、公安機關及衛(wèi)生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關和財政部門加入了醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎。對醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為形成強有力的震懾。

二是更加重視大數據監(jiān)管。2023年，國家醫(yī)保局將在大數據監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數據監(jiān)管試點，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監(jiān)管和現場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。

04

《意見》指出，要推進智能監(jiān)控常態(tài)化，依托全國統一的醫(yī)保信息平臺，充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調度平臺，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準化、智能化水平。

加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設和應用，加強動態(tài)維護升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。實施國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測項目，常態(tài)化開展醫(yī)保數據篩查分析，通過大數據分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，發(fā)現欺詐騙保行為規(guī)律，有針對性地加大宏觀管控、現場檢查執(zhí)法和精準打擊力度。

近日，國家醫(yī)保局正式推出《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，從根本上解決了各地自建智能監(jiān)控規(guī)則權威性和實用性不足的問題，促進智能審核和監(jiān)控在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中發(fā)揮作用，也為實現常態(tài)化監(jiān)管提供了可行性。

在吹風會上，國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人隆學文針對“兩庫”體系進行了介紹。他表示，知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學藥學知識、管理規(guī)范等。規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統，通過運行規(guī)則、調用知識，發(fā)揮了提示提醒作用。

比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發(fā)現違背這一邏輯，就會對這一現象自動發(fā)出預警。醫(yī)保經辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進行審核，發(fā)現疑點、查出問題。醫(yī)療機構可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。

隆學文提到，目前越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現自查自糾，這樣減少了違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。可以說智能審核監(jiān)控已經成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。

在大數據賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹道，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數據監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數據模型，并與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得了初步成效。

2022年，通過建立“虛假住院”模型以及運用大數據分析技術，國家醫(yī)保局僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構近38億條海量數據篩查分析，發(fā)現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發(fā)現難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

伴隨著醫(yī)保監(jiān)管不斷完善，醫(yī)療市場格局也正在重塑。

附：2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點耗材