PD-L1抗體試劑的審評(píng)挑戰(zhàn)

免疫治療自2013年被評(píng)為“突破性療法”以來(lái)，美國(guó)、歐洲、日本等國(guó)家已批準(zhǔn)了多個(gè)用于不同癌種的PD-1/PD-L1免疫藥物，我國(guó)也于近期批準(zhǔn)上市了PD-1免疫藥物。隨著PD-1/PD-L1免疫藥物的廣泛使用，如何應(yīng)用免疫標(biāo)志物選擇合適的治療人群成為免疫治療面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

多項(xiàng)大型臨床研究顯示，在腫瘤患者中，PD-1/PD-L1抑制劑治療的獲益程度與腫瘤患者PD-L1表達(dá)存在相關(guān)性。通過(guò)免疫組織化學(xué)的方法檢測(cè)腫瘤患者的PD-L1表達(dá)是目前公認(rèn)的最為有效的方法。對(duì)腫瘤患者的PD-L1表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)，可以鑒別出哪些腫瘤患者適合使用PD-1/PD-L1抑制劑進(jìn)行治療。

目前世界各國(guó)針對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑開(kāi)發(fā)了多個(gè)基于免疫組織化學(xué)方法的檢測(cè)試劑，用于評(píng)估PD-L1的表達(dá)情況，包含不同的抗體、克隆、平臺(tái)、評(píng)分系統(tǒng)和臨界值設(shè)定，分別作為各自藥物的伴隨診斷試劑。但4種PD-1/PD-L1抑制劑臨床研究中應(yīng)用的檢測(cè)抗體（克隆號(hào)分別為28-8、22C3、SP142、SP263）均未在我國(guó)獲得上市批準(zhǔn)。目前，克隆號(hào)為SP263、SP142和22C3的抗體試劑在我國(guó)已進(jìn)入注冊(cè)申請(qǐng)過(guò)程，其中部分申報(bào)產(chǎn)品進(jìn)入優(yōu)先審查程序。

PD-L1抗體試劑的審評(píng)難點(diǎn)集中在臨床試驗(yàn)部分。首先，PD-L1抗體試劑的判讀方式與一般輔助診斷用途的免疫組織化學(xué)抗體試劑有所不同。PD-L1的表達(dá)情況是通過(guò)計(jì)算任何染色強(qiáng)度下腫瘤細(xì)胞和/或免疫細(xì)胞染色的百分比予以評(píng)定。然而，不同克隆的PD-L1表達(dá)判讀標(biāo)準(zhǔn)以及閾值設(shè)定并不相同，陽(yáng)性染色位置設(shè)定亦不相同，造成了PD-1/PD-L1抑制劑研究結(jié)果無(wú)法互相通用或橫向比較。如何選擇一致性研究中的對(duì)比試劑及合理進(jìn)行平行判讀結(jié)果的比較，是審評(píng)過(guò)程中需要考慮的問(wèn)題。

另外，目前國(guó)內(nèi)多家單中心初步研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)肺癌患者的PD-L1表達(dá)與國(guó)外研究稍有不同，不同病理類(lèi)型癌種的PD-L1表達(dá)情況與國(guó)外存在差異。因此，在伴隨診斷臨床意義的驗(yàn)證中，如何合理接受境外臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)也是審評(píng)過(guò)程中的挑戰(zhàn)。

關(guān)于人類(lèi)Brca1/2基因突變檢測(cè)試劑注冊(cè)審評(píng)概述

一、Brca1基因和Brca2基因概述

??

Brca1基因和Brca2基因都是常染色體顯性遺傳的腫瘤抑制基因，參與DNA的損傷修復(fù)和轉(zhuǎn)錄調(diào)控。研究表明，Brca1/2基因突變的腫瘤細(xì)胞對(duì)PARP抑制劑的敏感性顯著高于正常細(xì)胞，通過(guò)抑制PARP-1的活性可使Brca1/2基因突變的腫瘤細(xì)胞發(fā)生合成致死。修飾酶PARP-1（Ⅰ型多聚ADP-核糖聚合酶，poly(ADP-ribose) polymerase 1）在DNA損傷修復(fù)和細(xì)胞凋亡中發(fā)揮重要作用，Brca1基因和Brca2基因發(fā)生突變的腫瘤細(xì)胞往往依賴PARP-1完成對(duì)DNA損傷的修復(fù)，因此PARP抑制劑通過(guò)抑制PARP-1的功能可靶向殺傷Brca1/2基因突變的腫瘤細(xì)胞。臨床研究表明，Brca1基因或Brca2基因突變的卵巢癌和乳腺癌患者可以從PARP抑制劑奧拉帕尼和Rubraca等治療中獲益。

??

目前美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）等已批準(zhǔn)PARP抑制劑用于治療Brca1基因或Brca2基因突變的卵巢癌患者。奧拉帕尼治療乳腺癌的臨床Ⅲ期研究于2017年宣布成功結(jié)束，達(dá)到臨床設(shè)計(jì)的首要終點(diǎn)目標(biāo)，結(jié)果顯示可顯著延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期，2018年12月美國(guó)FDA批準(zhǔn)奧拉帕尼用于攜帶Brca突變陽(yáng)性的晚期卵巢癌患者一線含鉑化療完全或部分緩解患者的維持治療。該藥已于2018年8月在中國(guó)批準(zhǔn)上市。

??

二、Brca1基因和Brca2基因檢測(cè)試劑及審評(píng)難點(diǎn)

??

美國(guó)FDA陸續(xù)批準(zhǔn)了Brca1/2突變基因檢測(cè)產(chǎn)品上市。該類(lèi)產(chǎn)品其共同特點(diǎn)是由美國(guó)FDA指定該類(lèi)產(chǎn)品在單一檢測(cè)地點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。而目前國(guó)內(nèi)部分專(zhuān)家并不完全認(rèn)同該模式，認(rèn)為國(guó)內(nèi)臨床機(jī)構(gòu)的檢測(cè)和判讀能力不低于企業(yè)的檢測(cè)和判讀能力，且中美醫(yī)療環(huán)境及該類(lèi)產(chǎn)品實(shí)際臨床檢測(cè)應(yīng)用發(fā)展存在差異。部分臨床機(jī)構(gòu)配備相關(guān)人員，具有較強(qiáng)的檢測(cè)和解讀能力，但因Brca檢測(cè)業(yè)務(wù)在中國(guó)開(kāi)展較晚，只少數(shù)醫(yī)院能夠滿足上述條件。部分臨床機(jī)構(gòu)目前不具備相關(guān)檢測(cè)能力和/或解讀能力，質(zhì)量難以評(píng)價(jià)和控制。

??

開(kāi)展基于NGS測(cè)序原理的Brca檢測(cè)需要配備N(xiāo)GS實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)試驗(yàn)人員及生物信息解讀人員等，目前歐洲分子基因診斷質(zhì)量聯(lián)盟(European Molecular Genetics Quality Network,EMQN)和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)病理質(zhì)控評(píng)價(jià)中心(PQCC)會(huì)對(duì)Brca每年進(jìn)行室間質(zhì)評(píng)，國(guó)內(nèi)部分檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)也進(jìn)行過(guò)Brca項(xiàng)目的室間質(zhì)評(píng)。但目前對(duì)于NGS實(shí)驗(yàn)室還沒(méi)有有效的體系規(guī)范和考核，對(duì)解讀人員資質(zhì)的認(rèn)可也缺乏有效手段。

??

國(guó)內(nèi)目前沒(méi)有公認(rèn)的人類(lèi)遺傳病數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)對(duì)比主要依靠國(guó)外數(shù)據(jù)。如何讓申請(qǐng)人的軟件接入的數(shù)據(jù)庫(kù)充分且合理，以及如果國(guó)內(nèi)出現(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，什么樣的數(shù)據(jù)庫(kù)是可接受的等問(wèn)題，都是需要進(jìn)一步探索的問(wèn)題。

??

三、小結(jié)

??

通過(guò)前期調(diào)研和討論，我部門(mén)認(rèn)為該類(lèi)產(chǎn)品的檢測(cè)應(yīng)用機(jī)構(gòu)能力非常重要、檢測(cè)結(jié)果解讀較為復(fù)雜，以及目前中國(guó)人群遺傳信息數(shù)據(jù)缺乏等問(wèn)題，需要在其申請(qǐng)上市時(shí)對(duì)應(yīng)用檢測(cè)地點(diǎn)、產(chǎn)品質(zhì)量、結(jié)果解讀、產(chǎn)品監(jiān)管等方面加強(qiáng)考慮。?

??

考慮到該類(lèi)產(chǎn)品有重要的臨床意義，為了保障檢測(cè)質(zhì)量和結(jié)果解讀的能力。在技術(shù)審評(píng)過(guò)程中，我們將考慮結(jié)合產(chǎn)品將其應(yīng)用范圍限制在一定檢測(cè)范圍內(nèi)。如申請(qǐng)人相關(guān)的檢測(cè)中心及一定范圍內(nèi)的臨床機(jī)構(gòu)。

??

Brca檢測(cè)應(yīng)用中，Brca遺傳信息數(shù)據(jù)庫(kù)是結(jié)果判斷的重要依據(jù)。理想的遺傳性疾病數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)該做到公開(kāi)、可溯源、不可篡改數(shù)據(jù)、符合倫理要求、有專(zhuān)人或團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的更新和維護(hù)等。鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)大的遺傳數(shù)據(jù)庫(kù)按照上述原則進(jìn)行建設(shè)，并逐步建立國(guó)內(nèi)中國(guó)人群數(shù)據(jù)庫(kù)。

??

綜上，我們將積極探索我國(guó)該類(lèi)產(chǎn)品的審評(píng)模式和上市相關(guān)問(wèn)題。

水通道蛋白抗體檢測(cè)試劑注冊(cè)審評(píng)概述

水通道蛋白抗體（AQP4-IgG）檢測(cè)對(duì)于視神經(jīng)脊髓炎（NMO）診斷具有顯著臨床意義。目前我國(guó)尚無(wú)該類(lèi)試劑上市，此種情況給臨床NMO診斷帶來(lái)了一定的困難。《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)的意見(jiàn)》明確提出：“支持罕見(jiàn)病治療藥品醫(yī)療器械研發(fā)，對(duì)境外已批準(zhǔn)上市的罕見(jiàn)病治療藥品醫(yī)療器械，可附帶條件批準(zhǔn)上市。”為了支持和鼓勵(lì)相關(guān)產(chǎn)品研發(fā)，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《用于罕見(jiàn)病防治醫(yī)療器械注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》。作為技術(shù)審評(píng)機(jī)構(gòu)，在相關(guān)產(chǎn)品審評(píng)過(guò)程中，會(huì)依據(jù)法規(guī)政策和技術(shù)文件，結(jié)合該類(lèi)產(chǎn)品的特點(diǎn)，科學(xué)審評(píng)，優(yōu)先審評(píng)，促進(jìn)該類(lèi)產(chǎn)品盡快用于臨床，使罕見(jiàn)病患者受益。

??

視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是一種以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，是目前公認(rèn)的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。NMO臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高，可導(dǎo)致失明和癱瘓。NMO是一種罕見(jiàn)病，其在非白種（亞洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美國(guó)原住民）人群中更為易感，目前已列入我國(guó)《第一批罕見(jiàn)病目錄》。

??

AQP4-IgG是視神經(jīng)脊髓炎的特異性標(biāo)記物，作為診斷指標(biāo)被列入相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)的《中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南》。其中明確，以AQP4-IgG進(jìn)行診斷分層，可將NMO分為AQP4-IgG陽(yáng)性組與陰性組。對(duì)于AQP4-IgG陽(yáng)性組，僅需一項(xiàng)核心臨床特征，并且排除其他診斷即可確診；對(duì)于AQP4-IgG陰性組，則需要更多且更加嚴(yán)格的附加條件才可確診。

??

多發(fā)性硬化癥（MS）是另一種炎性脫髓鞘病，與NMO的臨床表現(xiàn)相似，在診斷時(shí)易與NMO混淆。NMO主要應(yīng)用免疫抑制劑治療，而MS以免疫調(diào)節(jié)治療為主，所以誤診會(huì)給患者造成較大危害。AQP4-IgG可以對(duì)MS與NMO進(jìn)行鑒別診斷，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。

??

一、AQP4-IgG檢測(cè)試劑上市批準(zhǔn)情況

??

英國(guó)RSR公司的AQP4-IgG檢測(cè)試劑先在歐洲上市，RSR公司又通過(guò)合作商KRONUS, Inc.使其產(chǎn)品在美國(guó)上市。另外，Cosmic Corporation采用RSR公司原材料生產(chǎn)的試劑在日本上市，德國(guó)歐蒙公司的AQP4-IgG間接免疫熒光檢測(cè)試劑盒（IIFT）在歐洲上市。由于我國(guó)尚無(wú)AQP4-IgG檢測(cè)試劑上市，在臨床實(shí)際中，部分患者很難確診，只能給予脫髓鞘病這一寬泛的臨床診斷，甚至有部分患者被誤診為MS，導(dǎo)致接受錯(cuò)誤的治療。2018年，RSR公司向國(guó)家藥品監(jiān)管局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心提交了水通道蛋白抗體（AQP4 Ab）測(cè)定試劑盒（酶聯(lián)免疫法）的注冊(cè)申請(qǐng)。作為診斷罕見(jiàn)病且具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)的產(chǎn)品，該產(chǎn)品已進(jìn)入優(yōu)先審批程序。

??

二、AQP4-IgG檢測(cè)試劑的審評(píng)思路

??

（一）臨床試驗(yàn)

??

作為國(guó)內(nèi)同品種首個(gè)產(chǎn)品，因無(wú)國(guó)內(nèi)已上市同類(lèi)試劑，AQP4-IgG檢測(cè)試劑的臨床試驗(yàn)無(wú)法與已上市試劑進(jìn)行比較研究，因此，須通過(guò)使用國(guó)外已上市產(chǎn)品作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法進(jìn)行比對(duì)，同時(shí)結(jié)合疾病診斷的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以確定其臨床靈敏度和特異度。

??

由于存在AQP4-IgG陰性的NMO，所以該指標(biāo)靈敏度存在不足。但作為NMO特有的生物免疫標(biāo)志物，AQP4-IgG具有高度特異性，相關(guān)指南也對(duì)其特異性進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。如果特異性差，出現(xiàn)假陽(yáng)性，則極易造成誤診。本產(chǎn)品采用酶聯(lián)免疫法，相對(duì)較敏感，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，所以在臨床試驗(yàn)中，應(yīng)入組NMO病例及非NMO病例，非NMO病例應(yīng)包括臨床診斷為MS、其他脫髓鞘病和其他自身免疫病的病例，重點(diǎn)關(guān)注其特異度結(jié)果。臨床試驗(yàn)病例數(shù)估算采用診斷試驗(yàn)樣本量的估算模型，根據(jù)產(chǎn)品臨床應(yīng)用預(yù)期的靈敏度及置信區(qū)間估算陽(yáng)性病例數(shù)量，根據(jù)產(chǎn)品臨床應(yīng)用的特異度及置信區(qū)間估算陰性病例數(shù)量。臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為置信區(qū)間的寬度是否滿足期望值。

??

由于NMO陽(yáng)性病例難以收集，如果產(chǎn)品臨床研究中陽(yáng)性例數(shù)不滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，但在已有試驗(yàn)數(shù)據(jù)可在一定程度上提示產(chǎn)品的靈敏度及置信區(qū)間滿足臨床應(yīng)用的前提下，可認(rèn)同其臨床試驗(yàn)。同時(shí)依據(jù)《用于罕見(jiàn)病防治醫(yī)療器械注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》，附帶條件批準(zhǔn)產(chǎn)品上市，要求注冊(cè)人繼續(xù)總結(jié)產(chǎn)品臨床應(yīng)用情況，并對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行上市后評(píng)價(jià)。

??

（二）陽(yáng)性判斷值研究

??

由于該產(chǎn)品具有明顯的輔助診斷價(jià)值，其陽(yáng)性判斷值研究資料至關(guān)重要，因此應(yīng)采用來(lái)源于NMO患者、MS患者、其他脫髓鞘病和其他自身免疫病患者及健康人群的真實(shí)樣本，對(duì)陽(yáng)性判斷值進(jìn)行充分研究，建議采用受試者工作特征曲線（ROC）的分析方法，研究確定陽(yáng)性判斷值。

??

（三）定性或定量的考量

??

由于AQP4-IgG沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)品或參考品，需通過(guò)稀釋檢測(cè)多例陽(yáng)性樣本，對(duì)一定吸光度值的樣本賦予量值，從而建立穩(wěn)定的企業(yè)參考品和溯源體系，這種溯源方法屬于相對(duì)定量。在日本和歐盟上市的AQP4-IgG檢測(cè)試劑為定量檢測(cè)，在美國(guó)上市的AQP4-IgG檢測(cè)試劑為半定量。目前臨床使用中，對(duì)于AQP4-IgG濃度的高低是否具有臨床意義存在爭(zhēng)論，部分觀點(diǎn)認(rèn)為監(jiān)測(cè)AQP4-IgG的濃度對(duì)疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但是由于罕見(jiàn)病例數(shù)、試劑的可獲得性欠缺等諸多因素，這一觀點(diǎn)尚未經(jīng)過(guò)充分證實(shí)。

包蟲(chóng)病臨床診斷及病原體相關(guān)游離DNA（cfDNA）簡(jiǎn)介

一、包蟲(chóng)病簡(jiǎn)介

??

包蟲(chóng)病又名棘球蚴病，是一種古老的人畜共患性寄生蟲(chóng)病，主要由人感染棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)所致。該疾病分為囊型包蟲(chóng)病和泡型包蟲(chóng)病兩種，分別由細(xì)粒棘球蚴和多房棘球蚴感染引起。兩種絳蟲(chóng)都必須在哺乳類(lèi)動(dòng)物體內(nèi)寄生才能完成生活史，細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的終末宿主一般為犬和狼；多房棘球絳蟲(chóng)的終末宿主一般為狐貍、犬和狼。

??

近年來(lái)，包蟲(chóng)病呈全球性分布，我國(guó)包蟲(chóng)病主要流行于西北牧區(qū)和半農(nóng)半牧地區(qū)，其中以新疆、西藏、寧夏、甘肅、青海、內(nèi)蒙古、四川7省最為嚴(yán)重。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)西部人群包蟲(chóng)病的感染率為3.1%～ 31.5%，患病率為0.5%～5.0%，其中青藏高原部分地區(qū)人群患病率為5.0％～10.0％。據(jù)2010年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“防治包蟲(chóng)病行動(dòng)計(jì)劃(2010—2015)”，我國(guó)西部地區(qū)包蟲(chóng)病平均患病率為1.08％，受威脅人口約為6600萬(wàn)，每年造成直接經(jīng)濟(jì)損失30億元。

??

二、包蟲(chóng)病診斷依據(jù)

??

根據(jù)現(xiàn)行包蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包蟲(chóng)病的臨床診斷要綜合考慮：流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查幾個(gè)方面。

1.流行病學(xué)史

該部分主要考慮患者是否有在流行區(qū)的居住、工作、旅游或狩獵史，或與犬、牛、羊等家養(yǎng)動(dòng)物或狐、狼等野生動(dòng)物及其皮毛的接觸史；在非流行區(qū)有從事來(lái)自流行區(qū)的家畜運(yùn)輸、宰殺、畜產(chǎn)品及皮毛加工等暴露史。

??

2.臨床表現(xiàn)

??

患者主要的臨床表現(xiàn)為棘球蚴的囊占位所致的壓迫、刺激、囊破裂引起的一系列癥狀，囊性包蟲(chóng)病可發(fā)病全身多個(gè)器官，以肝、肺為常見(jiàn)；泡型包蟲(chóng)病原發(fā)病灶幾乎都位于肝臟。

??

3.影像學(xué)檢查

??

主要為通過(guò)B超掃描、X線檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變。

??

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

??

通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接紅細(xì)胞吸附試驗(yàn)、PVC膜快速ELISA、免疫印跡技術(shù)等方法對(duì)包蟲(chóng)病相關(guān)的特異性抗體、循環(huán)抗原、免疫復(fù)合物進(jìn)行檢測(cè)。

??

5.病原學(xué)檢查

??

在手術(shù)活檢材料、切除的病灶或排出物中發(fā)現(xiàn)棘球蚴的囊壁、子囊、原頭節(jié)或頭鉤。此為包蟲(chóng)病的確診方法。

??

三、相關(guān)檢測(cè)醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)

??

對(duì)來(lái)源于患者或疑似患者人體樣本中的包蟲(chóng)病感染相關(guān)生物標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)是輔助診斷包蟲(chóng)病的重要手段。相關(guān)生物標(biāo)志物包括特異性抗體、循環(huán)抗原、免疫復(fù)合物、病原體核酸等。我國(guó)已批準(zhǔn)四個(gè)包蟲(chóng)病抗體檢測(cè)試劑，產(chǎn)品信息見(jiàn)表1，已批準(zhǔn)產(chǎn)品均采用免疫學(xué)方法對(duì)樣本中的病原體抗體進(jìn)行檢測(cè)，免疫學(xué)檢測(cè)有其自身的局限性，一方面，由于細(xì)粒棘球蚴和多房棘球蚴兩種病原體自身抗原存在交叉的特點(diǎn)，導(dǎo)致應(yīng)用抗體檢測(cè)來(lái)區(qū)分囊型/泡型效果欠佳；另一方面，抗體檢測(cè)無(wú)法區(qū)分現(xiàn)癥感染與既往感染。隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，病原體核酸及其游離DNA（cfDNA）檢測(cè)為感染的輔助診斷提供新的思路。目前，國(guó)際上尚無(wú)包蟲(chóng)病核酸檢測(cè)相關(guān)的產(chǎn)品，我國(guó)已有細(xì)粒棘球蚴和多房棘球蚴核酸檢測(cè)試劑盒（PCR-熒光探針?lè)ǎ┊a(chǎn)品獲批進(jìn)入國(guó)家藥監(jiān)局創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序，該產(chǎn)品臨床應(yīng)用的安全有效性仍然在驗(yàn)證過(guò)程中。

表1 我國(guó)已批準(zhǔn)的包蟲(chóng)病檢測(cè)試劑

四、病原體相關(guān)游離DNA（cfDNA）簡(jiǎn)介

??

近年來(lái)，隨著對(duì)寄生蟲(chóng)血漿游離DNA（cfDNA）的研究，cfDNA在寄生蟲(chóng)病的檢測(cè)中得到了快速發(fā)展，目前已有應(yīng)用cfDNA檢測(cè)對(duì)瘧原蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、利士曼原蟲(chóng)、錐蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)感染進(jìn)行輔助診斷的報(bào)道。針對(duì)寄生蟲(chóng)感染后cfDNA的來(lái)源，可能是蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵的細(xì)胞或碎片在增生、成熟、脫落、腐爛、崩解等過(guò)程中主動(dòng)分泌或被動(dòng)釋放出內(nèi)部的DNA進(jìn)入宿主體液循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生；也有研究表明絳蟲(chóng)主動(dòng)分泌的外泌體是寄生蟲(chóng)感染后患者體內(nèi)出現(xiàn)蟲(chóng)源DNA的重要原因。基于上述研究，檢測(cè)樣本中細(xì)粒棘球蚴和多房棘球蚴兩種病原體游離DNA為該疾病的輔助診斷提供了理論基礎(chǔ)。

??

五、檢測(cè)游離DNA的考量

??

寄生蟲(chóng)源cfDNA的檢測(cè)在臨床應(yīng)用中存在一定優(yōu)勢(shì)，一方面，可根據(jù)特異性的基因序列對(duì)兩種不同種類(lèi)的病原體進(jìn)行分型，從而達(dá)到對(duì)疾病進(jìn)行分型的目的；另一方面，患者樣本中存在寄生蟲(chóng)DNA在一定程度上可提示患者可能感染相關(guān)病原體。然而，作為一個(gè)新的標(biāo)志物，能夠應(yīng)用于臨床，在現(xiàn)有的理論基礎(chǔ)上，還應(yīng)進(jìn)一步研究。一是，應(yīng)進(jìn)一步明確患者不同疾病進(jìn)展階段血漿游離DNA濃度的變化，并以此為基礎(chǔ)，確定該標(biāo)志的臨床預(yù)期用途（如：疾病早篩、輔助診斷、鑒別診斷及治療監(jiān)測(cè)等）；二是，應(yīng)依據(jù)標(biāo)志物擬定的預(yù)期用途，進(jìn)一步對(duì)該標(biāo)志物進(jìn)行臨床驗(yàn)證，臨床研究應(yīng)考慮入組人群、對(duì)照方法等，如該標(biāo)志用于疾病的鑒別診斷，則入組人群應(yīng)為包蟲(chóng)病疑似人群，其中不同大小占位性病變病例、不同病灶退變（CE4、CE5）病例、不同基因型病例等均應(yīng)入組，此外還應(yīng)考慮非包蟲(chóng)病病例的干擾。用于疾病鑒別診斷用途的臨床研究其對(duì)照方法應(yīng)為疾病確診的標(biāo)準(zhǔn)即病原學(xué)檢查。

??

六、總結(jié)

??

我國(guó)包蟲(chóng)病防控形勢(shì)嚴(yán)峻，包蟲(chóng)病流行區(qū)多為相對(duì)偏遠(yuǎn)、落后的地區(qū)，目前包蟲(chóng)病的診斷很大程度上依賴于影像學(xué)和病原學(xué)，這不僅對(duì)臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平要求較高，還存在一定程度的誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn)。血漿游離cfDNA檢測(cè)操作較為簡(jiǎn)便，結(jié)果易于解讀，如能按預(yù)期應(yīng)用于臨床，將對(duì)包蟲(chóng)病的診斷起到積極作用。

乙型肝炎病毒耐藥基因檢測(cè)概述

一、乙型肝炎病毒耐藥基因檢測(cè)的臨床意義

??

WHO相關(guān)資料顯示，全球感染過(guò)乙型肝炎病毒（HBV）的患者超過(guò)三分之一，而慢性乙型肝炎患者約有2.4億，乙肝嚴(yán)重影響著人類(lèi)的生命健康。HBV是傳染性疾病乙型病毒性肝炎的主要病因，感染HBV可引起肝硬化甚至肝細(xì)胞癌變。HBV屬嗜肝DNA病毒科，為雙鏈DNA病毒，容易發(fā)生變異，從而形成不同的基因型。目前已根據(jù)HBV核苷酸序列異質(zhì)性≥8%將其分成A-J 10種基因型。在我國(guó)北方以C型為主，南方以B型為主，新疆有出現(xiàn)D型。作為常規(guī)抗病毒治療的核苷（酸）類(lèi)似藥物，拉米夫定(LAM)和阿德福韋酯(ADV)等能夠有效抑制HBV的復(fù)制，然而長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，使治療效果明顯下降。隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的分子生物學(xué)技術(shù)用于HBV的基因分析，從而為乙肝患者的抗病毒治療提供科學(xué)的依據(jù)。盡早檢測(cè)HBV變異，準(zhǔn)確判斷拉米夫定和阿德福韋酯等治療后耐藥，指導(dǎo)個(gè)性化用藥，對(duì)于提高乙肝治療成功率具有很重要的價(jià)值。

??

二、乙型肝炎病毒耐藥機(jī)制以及常見(jiàn)的突變基因位點(diǎn)

??

HBV基因型耐藥是指乙肝病毒出現(xiàn)某種特定的突變，這些特定的突變點(diǎn)導(dǎo)致HBV耐藥。其分子機(jī)制是：HBV是一種變異較高的病毒，在復(fù)制過(guò)程必須經(jīng)過(guò)RNA中間體的逆轉(zhuǎn)錄復(fù)制步驟，但RNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能，因此在宿主免疫壓力和抗病毒藥物的選擇壓力下，其核酸在少數(shù)位點(diǎn)上發(fā)生突變是一種常見(jiàn)現(xiàn)象。

??

HBV對(duì)核苷（酸）類(lèi)似物耐藥的產(chǎn)生與HBV聚合酶基因變異有關(guān)，并且HBV聚合酶基因變異是多位點(diǎn)的，以C區(qū)YMDD（酪氨酸－蛋氨酸－天冬氨酸－天冬氨酸）基序的變異最為重要。拉米夫定(LAM)的主要耐藥位點(diǎn)位于C區(qū)（rtM204V/I），204位點(diǎn)的蛋氨酸被纈氨酸（V）或異亮氨酸（I）置換，即rtM204V/I。上述突變直接導(dǎo)致病毒對(duì)藥物的敏感性降低，被稱為原發(fā)耐藥突變。另外部分突變不直接引起病毒對(duì)藥物敏感性的下降，但可以恢復(fù)原發(fā)耐藥變異病毒受損的復(fù)制力，被稱為補(bǔ)償耐藥突變，主要有rtV173L、rtL180M(常與rtM204V共同出現(xiàn))和rtL80I(常與rtM204I共同出現(xiàn))。比如，HBV雙點(diǎn)突變株如rtM204V/rtL180M，其病毒復(fù)制能力強(qiáng)于rtM204I的單點(diǎn)突變株，可能與rtL180M（B區(qū)）的變異補(bǔ)償C區(qū)YMDD變異株的復(fù)制缺陷有關(guān)。而另一種代表藥物阿德福韋酯(ADV)，其耐藥變異位點(diǎn)則主要集中于HBV聚合酶基因B區(qū)rtA181T和D區(qū)rtN236T位點(diǎn)。

??

三、乙型肝炎病毒耐藥基因檢測(cè)方法

1.PCR產(chǎn)物直接測(cè)序：是將HBV基因組的逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)進(jìn)行擴(kuò)增后直接進(jìn)行測(cè)序分析的方法。PCR產(chǎn)物直接測(cè)序法可檢測(cè)已知和可能的未知耐藥變異位點(diǎn)，是最常用的基因型耐藥檢測(cè)方法之一。PCR產(chǎn)物直接測(cè)序的方法一般作為基因型耐藥檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法的缺點(diǎn)是靈敏性較差，只有當(dāng)變異株超過(guò)HBV準(zhǔn)種池的20%時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)。

2.聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(PCR-RFLP)：該方法具有較強(qiáng)的靈敏性，可檢測(cè)數(shù)量占HBV準(zhǔn)種池5%的耐藥變異株。但是PCR-RFLP只能檢測(cè)已知、單一位點(diǎn)的變異，對(duì)于少數(shù)耐藥變異位點(diǎn)監(jiān)測(cè)不失為一種簡(jiǎn)便、快速且廉價(jià)的方法。但隨著多種核苷（酸）類(lèi)似物的相繼問(wèn)世和HBV耐藥變異位點(diǎn)的不斷出現(xiàn)，該方法將難以勝任多位點(diǎn)變異的檢測(cè)。

??

3.反向雜交法：基于該技術(shù)的INNO-LiPA方法在國(guó)外已獲準(zhǔn)應(yīng)用于臨床檢測(cè)，目前INNO-LiPA HBV DR v3 可檢測(cè)包括拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)、恩替卡韋(ETV)與阿德福韋酯(ADV)常見(jiàn)耐藥位點(diǎn)。該法可檢測(cè)變異株占HBV準(zhǔn)種池5% ~ 10%的樣品，故敏感性較好，但其同樣只能檢測(cè)已知位點(diǎn)變異。

??

4.實(shí)時(shí)熒光PCR：該方法操作簡(jiǎn)便，可檢測(cè)變異發(fā)生率低于10%的耐藥變異。僅能檢測(cè)已知位點(diǎn)。

??

5.基因芯片：亦稱DNA芯片、DNA微陣列，可檢測(cè)已知變異位點(diǎn)。

??

6.限制性片段質(zhì)譜多態(tài)性技術(shù)：該技術(shù)是將PCR-RFLP技術(shù)與基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)結(jié)合，靈敏度高，能夠發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足HBV準(zhǔn)種池1%的變異株，但其同樣僅能檢測(cè)已知位點(diǎn)變異，且價(jià)格昂貴，很難在臨床推廣應(yīng)用。

??

四、目前已上市醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)

??

我國(guó)已批準(zhǔn)上市的乙型肝炎病毒耐藥基因檢測(cè)試劑盒較多采用熒光PCR法，主要為國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，針對(duì)的基因突變位點(diǎn)主要是204位點(diǎn)的YMDD→YIDD（550ATG→ATT及550ATG→ATC）與YMDD→YVDD（550ATG→GTG）。還有較少產(chǎn)品能夠檢測(cè)發(fā)生在180位點(diǎn)（rtL180M）的基因突變。

??

五、小結(jié)

??

由于肝細(xì)胞中的共價(jià)環(huán)狀閉合DNA持續(xù)存在，使得乙肝患者需要長(zhǎng)期用藥治療。抗HBV核苷（酸）類(lèi)藥物主要有拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)、恩替卡韋(ETV)、阿德福韋酯(ADV)和富馬酸替諾福韋酯(TDF)，其中前4種已在我國(guó)上市。長(zhǎng)期使用核苷（酸）類(lèi)似藥物不可避免地導(dǎo)致耐藥基因突變，最終病毒恢復(fù)復(fù)制能力，病情反彈。盡早進(jìn)行乙肝病毒耐藥基因突變的檢測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒的耐藥情況，指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。隨著生物檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的突變位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，為此類(lèi)產(chǎn)品的技術(shù)審評(píng)帶來(lái)挑戰(zhàn)。

體外診斷試劑與適用儀器的技術(shù)審評(píng)情況介紹

一、背景介紹

??

《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》規(guī)定,對(duì)于已獲批的試劑增加適用儀器情況，注冊(cè)人可以采取申請(qǐng)?bào)w外診斷試劑產(chǎn)品許可事項(xiàng)變更的形式進(jìn)行注冊(cè)申報(bào)。區(qū)別于注冊(cè)申請(qǐng)，對(duì)于上述適用于變更的情況，注冊(cè)人可以在不改變產(chǎn)品的設(shè)計(jì)以及技術(shù)原理的情況下，進(jìn)行設(shè)計(jì)變更的驗(yàn)證或確認(rèn)，更加靈活地進(jìn)行產(chǎn)品的研發(fā)和生產(chǎn)。

??

二、我國(guó)的技術(shù)審評(píng)情況及發(fā)展趨勢(shì)

??

隨著已獲批體外診斷試劑增加適用儀器的現(xiàn)象層出不窮, 本著科學(xué)審評(píng)的原則，參考國(guó)際先進(jìn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，我們也在工作過(guò)程中探索新的審評(píng)方式。具體的實(shí)施路徑是由注冊(cè)人具體變更情形，從技術(shù)分析和風(fēng)險(xiǎn)管理兩個(gè)角度分析并說(shuō)明變化部分對(duì)產(chǎn)品安全性、有效性可能產(chǎn)生的影響。根據(jù)上述分析和考量，自行選擇驗(yàn)證或者確認(rèn)變化部分對(duì)產(chǎn)品安全性、有效性影響的研究方法，包括分析性能以及臨床性能研究部分，并制定研究方法的選擇依據(jù)以及研究結(jié)果的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上制定研究方案，開(kāi)展對(duì)試劑盒和新增適用儀器組合的研究，詳細(xì)記錄研究過(guò)程和結(jié)果以及得出結(jié)論。另外，技術(shù)審評(píng)鼓勵(lì)注冊(cè)人盡可能系統(tǒng)全面的分析和論證各類(lèi)證據(jù)用于支持增加適用儀器的科學(xué)合理性。

??

注冊(cè)人可以通過(guò)基于產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，相應(yīng)地進(jìn)行設(shè)計(jì)變更的驗(yàn)證與確認(rèn)，分析并評(píng)價(jià)新增加的適用儀器對(duì)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)聲稱的分析性能和臨床性能的影響。其中分析性能包括對(duì)于試劑盒的性能以及試劑盒和儀器組合性能的評(píng)估驗(yàn)證，前者例如準(zhǔn)確度、檢測(cè)限、精密度、線性或溯源性等，后者例如攜帶或交叉污染、機(jī)載試劑和定標(biāo)液穩(wěn)定性或鉤狀效應(yīng)等。同時(shí)應(yīng)研究確認(rèn)對(duì)于臨床性能的影響，例如是否改變預(yù)期適用人群的參考區(qū)間或者陽(yáng)性判斷值。另外還包括對(duì)臨床適應(yīng)癥的影響，例如在定性、半定量和定量結(jié)果判讀更改，樣本類(lèi)型的更改或者增加高靈敏度性能的情況下評(píng)價(jià)診斷靈敏度和特異性、陰陽(yáng)性符合率和總符合率等關(guān)鍵臨床參數(shù)。

??

根據(jù)上述對(duì)于試劑盒和儀器組合進(jìn)行評(píng)估的驗(yàn)證或確認(rèn)研究，在結(jié)果顯示變更對(duì)產(chǎn)品的安全有效性不造成顯著影響，并且不引發(fā)新的風(fēng)險(xiǎn)或者顯著改變現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的情況下，注冊(cè)人即可以產(chǎn)品許可事項(xiàng)變更的形式進(jìn)行注冊(cè)申報(bào)。

??

這里值得注意的是，在影響醫(yī)療決策制定，也就是顯著改變臨床性能的情況下，基于對(duì)產(chǎn)品臨床使用過(guò)程中潛在風(fēng)險(xiǎn)的考慮，建議注冊(cè)人將變更后的試劑盒按照新產(chǎn)品進(jìn)行注冊(cè)申報(bào)。

??

三、其他國(guó)家的監(jiān)管情況

??

對(duì)于類(lèi)似的情況，美國(guó)FDA于2003年發(fā)布了儀器替代家族政策,并于2017年12月進(jìn)行了更新。適用范圍是已獲批的體外診斷試劑產(chǎn)品增加適用儀器的情況，前提是適用儀器已上市或者與已獲批的設(shè)備屬于同一個(gè)儀器家族。這里的儀器家族是指具有相同的結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)、電氣安全和電磁兼容性能以及功能（如檢測(cè)方法、信號(hào)范圍和強(qiáng)度以及反應(yīng)條件）的設(shè)備系列；試劑和儀器可以是相同或者不同廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品。注冊(cè)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)檢測(cè)試劑盒的質(zhì)量體系要求評(píng)估試劑盒和新增適用儀器組合的性能，以確保申報(bào)的檢測(cè)系統(tǒng)具有可接受的性能。此外，試劑盒的注冊(cè)人負(fù)責(zé)確保經(jīng)調(diào)整或更改的檢測(cè)系統(tǒng)能夠持續(xù)滿足設(shè)計(jì)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

??

對(duì)于試劑盒和新增適用儀器組合的性能研究,也就是將已獲批的檢測(cè)系統(tǒng)的性能轉(zhuǎn)移到新的檢測(cè)系統(tǒng)后的評(píng)價(jià)路徑,美國(guó)FDA也發(fā)布了相關(guān)的技術(shù)指南性文件,并建議將研究結(jié)果納入PMA（上市前批準(zhǔn)）補(bǔ)充文件或新的510（k）（上市前通告）文件。包括定性檢測(cè)和定量檢測(cè)產(chǎn)品的轉(zhuǎn)移研究，其中定性檢測(cè)應(yīng)評(píng)估產(chǎn)品的診斷靈敏度、精密度以及使用臨床樣本進(jìn)行比較研究等；定量檢測(cè)應(yīng)評(píng)估產(chǎn)品的分析靈敏度、精密度、線性范圍以及使用臨床樣本進(jìn)行方法學(xué)比對(duì)研究等。

??

根據(jù)上述對(duì)于試劑盒和儀器組合進(jìn)行評(píng)估的驗(yàn)證或確認(rèn)研究，在結(jié)果顯示變更對(duì)產(chǎn)品的安全有效性不造成顯著影響，并且不引發(fā)新的風(fēng)險(xiǎn)或者顯著改變現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的情況下，注冊(cè)人即可考慮將檢測(cè)試劑盒應(yīng)用于儀器家族的新成員，并按照質(zhì)量管理體系的要求進(jìn)行相應(yīng)的文件記錄或者提交PMA（上市前批準(zhǔn)）補(bǔ)充文件申請(qǐng)。

??

如果發(fā)生下屬情形之一，美國(guó)FDA則要求注冊(cè)人提交新的510（k）或者PMA申請(qǐng)。第一種情況是體外診斷試劑的技術(shù)原理發(fā)生改變,包括反應(yīng)原理（如雙抗原夾心法、雜交捕獲法），檢測(cè)模式（如化學(xué)發(fā)光法、比濁法），測(cè)量方法（如終點(diǎn)/速率、定性/定量），信號(hào)處理方法，數(shù)據(jù)獲取和解讀方式，分析前處理步驟等。第二種情況是主要原材料或關(guān)鍵反應(yīng)成分發(fā)生更換,包括抗原-抗體、酶-底物、結(jié)合物、信號(hào)標(biāo)記物、固相載體、引物-探針、目標(biāo)物分離（如核酸提?。┙M分等。

全面了解艾滋病病毒檢測(cè)試劑

相關(guān)背景

??

2019年12月1日是第32個(gè)“世界艾滋病日”，我國(guó)宣傳活動(dòng)的主題是“社區(qū)動(dòng)員同防艾，健康中國(guó)我行動(dòng)”。目前，我國(guó)艾滋病防控任務(wù)依然艱巨。

??

艾滋病的診斷原則是以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為依據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)并參考流行病學(xué)資料綜合進(jìn)行。本文對(duì)艾滋病病毒檢測(cè)試劑的主要種類(lèi)及各自的用途特點(diǎn)進(jìn)行介紹，幫您全面了解艾滋病病毒檢測(cè)試劑和檢測(cè)方法。

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodef i ci ency syndr ome，AIDS)，是由人類(lèi)免疫缺陷病毒（human i mmunodef i c i ency vi r us，HI V）也就是艾滋病病毒感染引起的，以人體CD4+T淋巴細(xì)胞減少為特征的進(jìn)行性免疫功能缺陷，疾病后期可繼發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，病死率較高。

??

目前，艾滋病是威脅我國(guó)公眾健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合評(píng)估，我國(guó)新發(fā)感染者每年在8萬(wàn)例左右，截至2018年底，我國(guó)估計(jì)存活艾滋病感染者約125萬(wàn)，全人群感染率約9人/萬(wàn)人。

??

HIV檢測(cè)試劑根據(jù)檢測(cè)目標(biāo)物的不同大致分為：抗體檢測(cè)試劑、抗原檢測(cè)試劑、核酸檢測(cè)試劑和HIV基因型耐藥檢測(cè)試劑。通常人們也會(huì)根據(jù)檢測(cè)試劑的使用特點(diǎn)、用途、性能等，將其進(jìn)行歸類(lèi)，如HIV抗體快速檢測(cè)試劑、HIV自測(cè)試劑、HIV抗體篩查試劑、HIV抗體診斷試劑、HIV抗體確證試劑等。檢測(cè)的樣本類(lèi)型包括血液、尿液、口腔黏膜滲出液等。

一、HIV檢測(cè)試劑分類(lèi)：

1.發(fā)光類(lèi)檢測(cè)試劑

??

從HIV感染人體到感染者血清中的HIV抗體、抗原或核酸等感染標(biāo)志物能被檢測(cè)出之前的時(shí)期，稱為艾滋病的窗口期。此階段的感染者具有傳染性，但無(wú)法被檢測(cè)手段識(shí)別。隨著檢測(cè)手段的迭代更新，艾滋病窗口期被一再縮短。目前市場(chǎng)上的主流艾滋病輔助診斷試劑為第三代發(fā)光類(lèi)檢測(cè)試劑和第四代發(fā)光類(lèi)檢測(cè)試劑。第三代試劑檢測(cè)的是HIV-IgG和HIV-IgM抗體，窗口期3周左右；第四代試劑同時(shí)檢測(cè)HIV抗體和p24抗原，窗口期2周左右。

??

2.抗體快速檢測(cè)試劑

??

目前已有多家生產(chǎn)商生產(chǎn)的快速檢測(cè)試劑獲批上市。此類(lèi)試劑采用膠體金等免疫層析技術(shù)原理，檢測(cè)受試者血液、口腔黏膜滲出液等樣本中的HIV抗體。快速檢測(cè)試劑一般只需20分鐘即可獲得結(jié)果。然而，快速檢測(cè)并不等同于早期診斷，并不能更早地發(fā)現(xiàn)HIV感染。相反，基于該檢測(cè)方法的局限性，當(dāng)采用非血液樣本進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎可能出現(xiàn)的假陰性及假陽(yáng)性結(jié)果。

??

3.自測(cè)試劑

??

擴(kuò)大檢測(cè)（盡可能多地發(fā)現(xiàn)AIDS患者/HIV感染者）是我國(guó)預(yù)防控制艾滋病的核心策略。由于此疾病的隱匿性，及社會(huì)歧視、恥辱感等的存在，高危人群獲得上述醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的覆蓋率仍不足。

??

今年7月，我國(guó)首次批準(zhǔn)了可用于消費(fèi)者自測(cè)用途的HIV尿液抗體檢測(cè)試劑。與上述其他檢測(cè)試劑不同，自測(cè)試劑在試劑性能滿足要求的基礎(chǔ)上，其產(chǎn)品設(shè)計(jì)更易操作，說(shuō)明書(shū)編寫(xiě)更為通俗，適合無(wú)專(zhuān)業(yè)背景的人使用。此類(lèi)試劑在上市前臨床試驗(yàn)研究中，對(duì)目標(biāo)用戶在醫(yī)院及家中等可能應(yīng)用的場(chǎng)景進(jìn)行自檢試驗(yàn)，并進(jìn)行了消費(fèi)者對(duì)說(shuō)明書(shū)、標(biāo)簽等關(guān)鍵信息的調(diào)查問(wèn)卷試驗(yàn)，確認(rèn)了無(wú)專(zhuān)業(yè)背景消費(fèi)者使用時(shí)檢測(cè)結(jié)果的可靠性。

??

4.HIV抗體確證試驗(yàn)試劑

??

上述發(fā)光類(lèi)檢測(cè)試劑、抗體快速檢測(cè)試劑和抗體自測(cè)試劑，都屬于抗體初篩試驗(yàn)類(lèi)試劑范疇，但人們無(wú)法僅根據(jù)初篩試驗(yàn)結(jié)果給出受試者感染HIV的結(jié)論。臨床中，對(duì)初篩陽(yáng)性人群，需采用包括免疫印跡法(WB)，條帶/線性免疫試驗(yàn)（RIBA/LIA），間接免疫熒光(IFA)等方法進(jìn)行復(fù)檢試驗(yàn)，此類(lèi)試劑被稱為HIV抗體確證試驗(yàn)試劑。

??

5.HIV核酸檢測(cè)試劑

??

患者感染HIV后，病毒在其體內(nèi)快速?gòu)?fù)制，當(dāng)血液中的病毒RNA高于核酸檢測(cè)試劑檢測(cè)下限時(shí)，HIV核酸檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，此時(shí)可結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀及HIV抗體初篩結(jié)果作出判斷。目前認(rèn)為HIV核酸檢測(cè)的窗口期可縮短至1周左右。

??

除上述初篩用途外，HIV核酸定量檢測(cè)試劑還可用于臨床管理HIV感染的患者。具體來(lái)說(shuō)，可通過(guò)測(cè)定基線HIV-1RNA水平，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)；或在抗病毒治療過(guò)程中通過(guò)測(cè)定患者血液中HIV-1RNA水平的變化來(lái)監(jiān)控抗病毒治療的效果。

??

6.HIV基因型耐藥檢測(cè)試劑

??

HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果可為艾滋病治療方案的制訂和調(diào)整提供重要參考。檢測(cè)結(jié)果為HIV耐藥，表示該感染者體內(nèi)病毒可能耐藥，同時(shí)需密切結(jié)合臨床情況，充分考慮HIV感染者的依從性，對(duì)藥物的耐受性及藥物代謝吸收等因素進(jìn)行綜合評(píng)判。

??

二、注意事項(xiàng)

??

HIV感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群包括有男男同性性行為者，靜脈注射毒品者，與HIV/AIDS患者有性接觸者，多性伴人群，懷疑接受過(guò)不潔輸血、使用過(guò)未經(jīng)嚴(yán)格消毒的針具注射的人等。當(dāng)以上人群出現(xiàn)發(fā)燒、皮疹、疲勞、頭痛、腹瀉、淋巴結(jié)腫大等癥狀，或懷疑自己可能感染HIV時(shí)，可到設(shè)置于當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的艾滋病自愿咨詢檢測(cè)（VCT）門(mén)診/室，接受免費(fèi)且保密的咨詢和檢測(cè)，也可自行購(gòu)買(mǎi)自測(cè)抗體檢測(cè)試劑，進(jìn)行自我檢測(cè)。

??

消費(fèi)者進(jìn)行自我檢測(cè)時(shí)應(yīng)特別注意：由于疾病窗口期的存在、HIV變異或樣本處理不當(dāng)?shù)纫蛩兀魴z測(cè)結(jié)果為陰性，并不能排除HIV感染的可能性。如果自我檢測(cè)距離最近一次高危行為的時(shí)間間隔在窗口期內(nèi)，建議隔一段時(shí)間再自行檢測(cè)，或到當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢檢測(cè)。若自我檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，也無(wú)需過(guò)分恐慌，因?yàn)樽晕覚z測(cè)結(jié)果僅為初篩結(jié)果，并不能判定檢測(cè)者已感染HIV，此時(shí)，應(yīng)向所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢，并做進(jìn)一步檢測(cè)來(lái)確診HIV感染狀態(tài)。

??

目前，國(guó)家已批準(zhǔn)了多個(gè)用于HIV感染檢測(cè)的試劑，用途覆蓋艾滋病的診斷、病情監(jiān)測(cè)和用藥指導(dǎo)。就使用人群來(lái)區(qū)分，獲批產(chǎn)品包括實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)試劑和消費(fèi)者自測(cè)試劑。需注意的是，目前可選擇的所有檢測(cè)試劑都有各自的用途和局限性，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)用途和行業(yè)技術(shù)規(guī)范，確定HIV感染檢測(cè)策略。

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)概述

一、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）簡(jiǎn)介

??

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（Microsatellite Instability，MSI），是指由于在DNA復(fù)制時(shí)插入或缺失突變引起的微衛(wèi)星（Microsatellite, MS）序列長(zhǎng)度改變的現(xiàn)象，常由錯(cuò)配修復(fù)功能（Mismatch repair, MMR）缺陷引起。MS序列，是一些短而重復(fù)的DNA序列，一般由1～6個(gè)核苷酸組成，串聯(lián)重復(fù)排列，常見(jiàn)類(lèi)型為雙堿基CA/GA/GT或單堿基A/T等。MS序列可以位于基因的重要非編碼區(qū)，也可以位于基因的編碼區(qū)，多態(tài)性分布于整個(gè)基因組，個(gè)體差異大。

??

MSI現(xiàn)象于1993年被Jacobs等人在結(jié)直腸癌中首次發(fā)現(xiàn)。隨著針對(duì)MSI的研究深入，發(fā)現(xiàn)MSI現(xiàn)象不止存在于結(jié)直腸癌，在子宮內(nèi)膜癌、胃癌、肝細(xì)胞癌、乳腺癌等實(shí)體瘤中均有發(fā)生。

??

二、MSI檢測(cè)方法

??

目前檢測(cè)癌細(xì)胞中的MSI時(shí)，既可以通過(guò)檢測(cè)MMR基因缺失來(lái)確定是否發(fā)生MSI，如依賴于免疫組化技術(shù)的蛋白水平檢測(cè)，也可以直接檢測(cè)MSI的序列變化，如PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）檢測(cè)等的分子水平檢測(cè)。

??

（一）免疫組化方法（Immunohistochemistry, IHC）

??

常見(jiàn)的方法為采用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)腫瘤組織中錯(cuò)配修復(fù)基因MLH1、MSH2、MSH6及PMS2的表達(dá)。任何一項(xiàng)錯(cuò)配修復(fù)基因表達(dá)缺失，被定義為MSI，否則即為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。其中一個(gè)表達(dá)缺失則稱為低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI-L)，2種或2種以上蛋白表達(dá)缺失為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI-H)。

此方法檢測(cè)MSI相對(duì)較簡(jiǎn)單，成本較低。但存在一些問(wèn)題，如使用抗體的不一致、病理醫(yī)生的閱片標(biāo)準(zhǔn)不一致等。

??

（二）分子水平的檢測(cè)

1.聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction, PCR)技術(shù)

??

目前主要采用多重?zé)晒釶CR結(jié)合毛細(xì)管電泳的方法。通過(guò)PCR方法檢測(cè)特異的微衛(wèi)星重復(fù)序列擴(kuò)增判定MSI狀態(tài)，比較腫瘤患者的標(biāo)本組織與正常組織的位點(diǎn)突變情況。其比較的位點(diǎn)為美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）推薦的5個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)：BAT25、BAT26、D5S346、D2S123及D17S250。其中≥2個(gè)位點(diǎn)發(fā)生改變判定為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H），僅1個(gè)位點(diǎn)發(fā)生改變判定為低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-L），無(wú)位點(diǎn)改變判定為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。有研究認(rèn)為，二核苷酸重復(fù)序列的特異性和靈敏度比單核苷酸重復(fù)序列要低，因此關(guān)于最適合MSI檢測(cè)的位點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。Bacher等對(duì)266個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)(其中包括單核苷酸、二核苷酸、四核苷酸以及五核苷酸微衛(wèi)星位點(diǎn))檢測(cè)的敏感性及準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估，提出了Promega分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)使用五個(gè)單核苷酸微衛(wèi)星位點(diǎn)(BAT-25, BAT-26, NR-21, NR-24和MONO-27)及兩個(gè)五核苷酸微衛(wèi)星位點(diǎn)(Penta C和Penta D)檢測(cè)MSI。

??

大量的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，MMR免疫組化檢測(cè)結(jié)果與MS的PCR檢測(cè)結(jié)果有高度關(guān)聯(lián)性，靈敏度92%，特異性可達(dá)100%。

??

該方法目前是檢測(cè)MSI的方法學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但操作過(guò)程復(fù)雜，花費(fèi)較高，且在結(jié)果判斷中會(huì)碰到以下問(wèn)題，如熒光的過(guò)強(qiáng)或過(guò)少、非特異性峰、不顯著的峰大小改變，雜合性缺失等。

??

2.新一代測(cè)序方法（Next Generation Sequencing, NGS）

??

NGS又稱為第二代測(cè)序技術(shù)，是一種高通量測(cè)序技術(shù)，能一次性對(duì)幾十萬(wàn)到幾百萬(wàn)條基因分子進(jìn)行序列測(cè)定。目前NGS方法已經(jīng)成為檢測(cè)MSI的新工具，其最大優(yōu)勢(shì)是可以實(shí)現(xiàn)多位點(diǎn)高通量檢測(cè)。紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSK）的一項(xiàng)研究使用NGS方法對(duì)12,288例實(shí)體瘤病人進(jìn)行檢測(cè)，判定MSI狀態(tài)，并用MSI-PCR/MMR-IHC進(jìn)行了驗(yàn)證。實(shí)驗(yàn)證明, NGS方法較MSI-PCR方法具有更高的敏感性。

三、MSI檢測(cè)的臨床意義

??

目前，有關(guān)MSI檢測(cè)的臨床意義有如下觀點(diǎn)：

??

（一）Lynch綜合征的篩查

??

Lynch綜合征，亦稱遺傳非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC），是一種呈家族遺傳傾向的常染色體顯性遺傳病，由于MMR基因發(fā)生胚系突變所致，約占所有結(jié)直腸癌（Colorectal carcinoma, CRC）3%～5%。Lynch綜合征最突出的特點(diǎn)之一是攜帶者本人或家族成員可發(fā)生CRC及其他多種Lynch相關(guān)腫瘤。MSI是Lynch綜合征的特征性分子，約90%以上表現(xiàn)出MSI。同時(shí)并不是所有的MSI均是Lynch綜合征，在散發(fā)性CRC中也存在10%～15%的MSI。

??

（二）MSI與結(jié)直腸癌的預(yù)后

??

臨床研究證實(shí)，MSI與結(jié)直腸癌的預(yù)后有著密切的關(guān)系。MSI-H結(jié)直腸癌患者相比MSS患者具有顯著的生存優(yōu)勢(shì)，臨床表現(xiàn)較差，但預(yù)后更好。研究證實(shí)，針對(duì)Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，MSI-H患者的總生存期及無(wú)病生存期明顯延長(zhǎng)。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的結(jié)直腸癌指南，建議MSI檢測(cè)應(yīng)在所有結(jié)直腸癌史的病人中進(jìn)行。

??

（三）MSI與指導(dǎo)用藥

??

研究證實(shí)，MSI-H的結(jié)直腸癌Ⅱ期患者不能在氟尿嘧啶（5-FU）治療中獲益。同時(shí)因MSI-H的晚期結(jié)直腸癌患者通常具有PD-1及PDL-1等的高表達(dá)，可通過(guò)對(duì)PD-1/PD-L1的靶向抑制，促使機(jī)體免疫系統(tǒng)攻擊和殺滅腫瘤細(xì)胞。目前美國(guó)FDA已批準(zhǔn)PD-1免疫治療單抗pembrolizumab、ipilimumab和nivolumab用于具有錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）/MSI-H表型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的末線治療。除了mCRC的治療外，2017年5月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了PD-1抗體pembrolizumab用于治療成人和兒童具有dMMR/MSI-H表型的沒(méi)有其他治療選擇的，不可切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者。

??

《中國(guó)結(jié)直腸癌診療指南》（2010版）就明確了“Ⅱ期結(jié)直腸癌，有條件者建議檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥物的單藥輔助化療”。在《中國(guó)結(jié)直腸癌診療指南》（2017版）的組織病理學(xué)檢查部分，增加了MMR或MSI的檢測(cè)作為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的推薦檢測(cè)方法，“確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織K-ras及N-ras基因、BRAF基因、錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星狀態(tài)及其他相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。”

??

四、相關(guān)檢測(cè)醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)

??

目前國(guó)際上已上市的產(chǎn)品有：

??

（一）MSI-IVD Kit (FALCO)

??

日本FALCO公司的MSI-IVD Kit已獲得日本厚生勞動(dòng)省的批準(zhǔn)上市。該試劑盒采用PCR技術(shù)檢測(cè)癌組織中提取的基因組DNA中的MSI狀態(tài)，檢測(cè)7個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)（五個(gè)單核苷酸微衛(wèi)星位點(diǎn)BAT-25, BAT-26, NR-21, NR-24和MONO-27及兩個(gè)五核苷酸微衛(wèi)星位點(diǎn)Penta C和Penta D）。該產(chǎn)品由日本FALCO公司與Promega公司合作開(kāi)發(fā)，作為伴隨診斷試劑，用于指導(dǎo)PD-1抗體pembrolizumab在局部晚期或轉(zhuǎn)移性癌癥患者中的應(yīng)用。

??

（二）VENTANA MMR IHC panel

??

該產(chǎn)品采用IHC方法檢測(cè)經(jīng)福爾馬林固定石蠟包埋的結(jié)直腸癌組織切片中的四種MMR蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，及BRAF V600E

??

突變蛋白。用于Lynch綜合征的輔助診斷，同時(shí)檢測(cè)BRAF V600E突變蛋白用于散發(fā)性CRC及Lynch綜合征的輔助鑒別診斷。此產(chǎn)品通過(guò)De Novo途徑在美國(guó)上市。

??

（三）MSK-IMPACTTM

??

2017年11月16日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，簡(jiǎn)稱MSK）基于二代測(cè)序技術(shù)的癌癥基因檢測(cè)分析平臺(tái)MSK-IMPACTTM。該產(chǎn)品能夠一次對(duì)病人腫瘤468個(gè)基因的突變進(jìn)行檢測(cè)，并且可以檢測(cè)MSI基因組特征。該產(chǎn)品僅限于在MSK中進(jìn)行使用，其檢測(cè)結(jié)果不與任何藥物聯(lián)用。該產(chǎn)品的MSI的檢測(cè)性能通過(guò)對(duì)10,900名患有66種不同類(lèi)型晚期實(shí)體瘤患者的研究進(jìn)行確定。

??

（四）FoundationOne CDx (F1CDx)

??

2017年11月30日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了Foundation Medicine公司針對(duì)多種實(shí)體瘤的二代測(cè)序的體外檢測(cè)產(chǎn)品—FoundationOne CDx（F1CDx）。該產(chǎn)品僅允許在Foundation Medicine公司進(jìn)行檢測(cè)。這款產(chǎn)品除了可檢測(cè)5種腫瘤中的324個(gè)基因的突變，還可以檢測(cè)MSI和腫瘤突變負(fù)荷（TMB）兩個(gè)基因組特征，是FDA批準(zhǔn)的首款獲得突破性認(rèn)定的癌癥NGS體外診斷檢測(cè)產(chǎn)品。

??

五、總結(jié)

??

隨著研究的進(jìn)一步深入，MSI在腫瘤的發(fā)生機(jī)制中所起的作用越來(lái)越被人們所關(guān)注。雖然近年來(lái)MSI的檢測(cè)在臨床應(yīng)用方面被日趨關(guān)注，但是國(guó)內(nèi)還未有注冊(cè)獲批的產(chǎn)品。2018年已有MSI檢測(cè)試劑盒通過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序，該產(chǎn)品采用熒光PCR-毛細(xì)管電泳法。

如何判定一個(gè)體外診斷試劑是否屬于防治罕見(jiàn)病相關(guān)產(chǎn)品

體外診斷試劑產(chǎn)品是否屬于防治罕見(jiàn)病相關(guān)產(chǎn)品，應(yīng)依據(jù)《罕見(jiàn)病防治醫(yī)療器械注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》（2018年第101號(hào)）、《關(guān)于公布第一批罕見(jiàn)病目錄的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕10號(hào)）及《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)罕見(jiàn)病診療指南（2019年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕198號(hào)）等文件判定。如申報(bào)產(chǎn)品臨床適用癥為第一批罕見(jiàn)病目錄中的疾病，且依據(jù)罕見(jiàn)病診療指南（2019年版），該疾病的診療流程中需進(jìn)行申報(bào)產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的檢測(cè)項(xiàng)目的檢測(cè)，則該產(chǎn)品可認(rèn)定為防治罕見(jiàn)病相關(guān)產(chǎn)品。對(duì)于申報(bào)產(chǎn)品檢測(cè)項(xiàng)目為新研發(fā)的生物標(biāo)志物，應(yīng)明確產(chǎn)品預(yù)期用途及其與相關(guān)罕見(jiàn)病診療的關(guān)系,從而判定其是否屬于防治罕見(jiàn)病的產(chǎn)品

血?dú)鈾z測(cè)類(lèi)產(chǎn)品適用的樣本類(lèi)型是什么

臨床應(yīng)用中，血?dú)鈾z測(cè)類(lèi)產(chǎn)品（包括儀器和試劑）的樣本類(lèi)型一般為動(dòng)脈全血。審評(píng)過(guò)程中依據(jù)注冊(cè)申報(bào)資料的驗(yàn)證內(nèi)容，一般將適用樣本類(lèi)型明確為動(dòng)脈全血。如果產(chǎn)品適用于檢測(cè)靜脈全血、毛細(xì)血管全血等其他樣本類(lèi)型，亦應(yīng)進(jìn)行充分驗(yàn)證。

體外診斷試劑的配套質(zhì)控品有何要求

體外診斷試劑的配套質(zhì)控品用于對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量控制。申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)申報(bào)試劑檢測(cè)質(zhì)控品的預(yù)期結(jié)果（靶值和靶值范圍）進(jìn)行驗(yàn)證，并將經(jīng)驗(yàn)證的配套質(zhì)控品在試劑說(shuō)明書(shū)中予以明確。未經(jīng)驗(yàn)證的“第三方質(zhì)控品”、“其他商用質(zhì)控品”等表述不應(yīng)出現(xiàn)在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中。

體外診斷試劑臨床試驗(yàn)中，能否采用境外已上市同類(lèi)產(chǎn)品作為對(duì)比試劑

體外診斷試劑的臨床試驗(yàn)一般采用試驗(yàn)用體外診斷試劑與臨床參考標(biāo)準(zhǔn)和/或已上市同類(lèi)產(chǎn)品進(jìn)行比較研究的方法，評(píng)價(jià)試驗(yàn)用體外診斷試劑的臨床性能，為該產(chǎn)品安全、有效性的確認(rèn)提供科學(xué)有效的臨床證據(jù)。其中，“已上市同類(lèi)產(chǎn)品”指的是境內(nèi)批準(zhǔn)上市的同類(lèi)產(chǎn)品。

??

對(duì)于目前臨床上沒(méi)有可參照的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)或現(xiàn)有臨床參考標(biāo)準(zhǔn)不能全面評(píng)價(jià)產(chǎn)品臨床性能的情況，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，在確認(rèn)被測(cè)物臨床檢測(cè)意義的前提下，還應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有臨床實(shí)踐和理論基礎(chǔ)選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室方法進(jìn)行檢測(cè)性能評(píng)價(jià)，例如：與臨床公認(rèn)的、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)驗(yàn)室參考方法進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)。如果有境外已批準(zhǔn)上市的同類(lèi)產(chǎn)品，與試驗(yàn)用體外診斷試劑具有相同的預(yù)期用途，且該產(chǎn)品經(jīng)過(guò)了充分的性能驗(yàn)證和確認(rèn)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)過(guò)程中可實(shí)現(xiàn)良好的質(zhì)量控制，并被臨床廣泛認(rèn)可能夠用于相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)，則該產(chǎn)品亦可作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法用作對(duì)比方法。

eRPS系統(tǒng)注冊(cè)申報(bào)申請(qǐng)表中IVD產(chǎn)品分類(lèi)編碼應(yīng)如何選擇

按照《關(guān)于實(shí)施醫(yī)療器械注冊(cè)電子申報(bào)的公告》（2019年第46號(hào)）的要求，自2019年6月24日，正式啟用eRPS系統(tǒng)。eRPS系統(tǒng)中，體外診斷試劑申請(qǐng)表分類(lèi)編碼一欄除固定6840外,增加了對(duì)6840細(xì)化的產(chǎn)品類(lèi)別名稱,申請(qǐng)人/注冊(cè)人可在下拉菜單中選擇。以下就該細(xì)化的分類(lèi)編碼的選擇逐一說(shuō)明：

??

1、23-001：與中華人民共和國(guó)傳染病防治法所述疾病相關(guān)的病原體檢測(cè)試劑；

??

此類(lèi)產(chǎn)品僅包括《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中所規(guī)定的甲類(lèi)、乙類(lèi)和丙類(lèi)傳染病相關(guān)的病原體檢測(cè)試劑。

??

2、23-002：除23-001外其它致病性病原體抗原、抗體以及核酸等相關(guān)的檢測(cè)試劑；

??

本類(lèi)產(chǎn)品包括除《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中所規(guī)定的甲類(lèi)、乙類(lèi)和丙類(lèi)傳染病以外的其他致病性病原體相關(guān)的檢測(cè)試劑，如幽門(mén)螺桿菌、沙眼衣原體、白色念珠菌、人乳頭瘤病毒、EB病毒、單純皰疹病毒等。

??

3、23-003：與血型、組織配型相關(guān)的檢測(cè)試劑；

??

本類(lèi)產(chǎn)品指ABO、Rh等血型檢測(cè)試劑、血小板抗體、抗人球蛋白、紅細(xì)胞抗體檢測(cè)試劑以及HLA-DNA分型檢測(cè)試劑等。

??

4、23-004：與人類(lèi)基因、遺傳性疾病相關(guān)的檢測(cè)試劑；

??

如染色體非整倍體(DNA)、CYP2C19基因等人類(lèi)基因相關(guān)的檢測(cè)試劑以及遺傳性耳聾基因檢測(cè)、苯丙氨酸檢測(cè)等遺傳性疾病相關(guān)的檢測(cè)試劑。

??

5、23-005：與免疫組化、原位雜交、流式細(xì)胞分析儀配套相關(guān)檢測(cè)試劑；

??

指采用免疫組化、原位雜交、流式技術(shù)的相關(guān)檢測(cè)試劑，且依據(jù)《總局關(guān)于過(guò)敏原類(lèi)、流式細(xì)胞儀配套用、免疫組化和原位雜交類(lèi)體外診斷試劑產(chǎn)品屬性及類(lèi)別調(diào)整的通告》（2017年第226號(hào)）按照第二類(lèi)和第三類(lèi)體外診斷試劑管理的產(chǎn)品；

??

6、23-006：除列入免臨床目錄的腫瘤標(biāo)志物以外的其它與腫瘤相關(guān)的檢測(cè)試劑；

??

本類(lèi)產(chǎn)品是指除列入免臨床目錄的腫瘤標(biāo)志物以外的其他腫瘤相關(guān)檢測(cè)試劑，如甲基化檢測(cè)等。

??

7、23-007：列入免臨床目錄的腫瘤標(biāo)志物相關(guān)的檢測(cè)試劑；

??

本類(lèi)產(chǎn)品僅包括已列入免臨床目錄的腫瘤標(biāo)志物相關(guān)的檢測(cè)試劑，如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等。

??

8、 24-001：用于蛋白質(zhì)檢測(cè)的試劑；

??24-002：用于糖類(lèi)檢測(cè)的試劑；

??24-003：用于激素檢測(cè)的試劑；

??24-004：用于酶類(lèi)檢測(cè)的試劑；

??24-005：用于酯類(lèi)檢測(cè)的試劑；

??24-006：用于維生素檢測(cè)的試劑；

??24-007：用于無(wú)機(jī)離子檢測(cè)的試劑；

??24-008：用于藥物及藥物代謝物檢測(cè)的試劑；

??24-009：用于自身抗體檢測(cè)的試劑；

??24-010：用于變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏原）檢測(cè)的試劑；

??24-011：與麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品檢測(cè)相關(guān)的試劑；

??24-012：用于其他生理、生化或者免疫功能指標(biāo)檢測(cè)的試劑；

??24-013：用于微生物鑒別或者藥敏試驗(yàn)的試劑；

??

自24-001至24-013，與《6840體外診斷試劑分類(lèi)子目錄》（2013版）一致。

??

以上細(xì)分的IVD分類(lèi)編碼對(duì)于申報(bào)資料提交至eRPS系統(tǒng)后能否進(jìn)入正確的分配路徑至關(guān)重要，申請(qǐng)人/注冊(cè)人應(yīng)重視并正確進(jìn)行選擇，如出現(xiàn)選擇錯(cuò)誤的情況，請(qǐng)于立卷審查環(huán)節(jié)發(fā)補(bǔ)后進(jìn)行更正。

體外診斷試劑產(chǎn)品技術(shù)要求附錄中主要原材料的供應(yīng)商該如何填寫(xiě)

體外診斷試劑產(chǎn)品技術(shù)要求附錄中要求標(biāo)注主要原材料的來(lái)源,如為外購(gòu)應(yīng)寫(xiě)明供應(yīng)商。此處的供應(yīng)商應(yīng)為原材料的生產(chǎn)商,而不是經(jīng)銷(xiāo)商或代理商。相應(yīng)的，注冊(cè)變更情形中主要原材料的供應(yīng)商的變更是指原材料的生產(chǎn)商發(fā)生變化的情形。

體外診斷試劑臨床試驗(yàn)中如采用核酸序列測(cè)定、GC-MS/MS等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)參考方法作為對(duì)比方法進(jìn)行比較研究,是否可以委托測(cè)試

對(duì)于某些目前臨床上尚不存在明確的臨床診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，亦無(wú)可比的同類(lèi)產(chǎn)品上市的體外診斷試劑，臨床試驗(yàn)研究者應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有臨床實(shí)踐和理論基礎(chǔ)，建立合理的方法，進(jìn)行比較研究。對(duì)于部分體外診斷試劑，臨床試驗(yàn)中采用核酸序列測(cè)定、GC-MS/MS等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)參考方法作為對(duì)比方法進(jìn)行比較研究，這些方法非臨床常規(guī)檢測(cè)技術(shù)，需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備儀器和試驗(yàn)條件，且臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)可能不具備相關(guān)檢測(cè)條件。對(duì)于此類(lèi)情況，申請(qǐng)人應(yīng)盡可能選擇具備相應(yīng)條件的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床試驗(yàn)，確無(wú)檢測(cè)條件的部分臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)可將此部分測(cè)試委托給專(zhuān)門(mén)的測(cè)序機(jī)構(gòu)、具備一定檢測(cè)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)可。應(yīng)提交臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)與受委托機(jī)構(gòu)的委托證明文件，并評(píng)價(jià)對(duì)比方法的方法學(xué)研究和整體質(zhì)量。不得委托申請(qǐng)人的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行相關(guān)測(cè)試。

新研制試劑的配套專(zhuān)用儀器尚未取得注冊(cè)證，是否可以申請(qǐng)?jiān)噭┳?cè)

對(duì)于新研制體外診斷試劑及其配套專(zhuān)用儀器，由于分屬不同的法規(guī)管理，因此需分別提交注冊(cè)申請(qǐng)。但試劑及其專(zhuān)用儀器檢測(cè)性能的驗(yàn)證和確認(rèn)是密不可分的整體驗(yàn)證過(guò)程，因此，在試劑和儀器均已定型的情況下，并不限定試劑和其配套專(zhuān)用儀器的上市順序。但試劑注冊(cè)申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)能夠確保配套儀器及檢測(cè)系統(tǒng)定型，如使用非本企業(yè)生產(chǎn)的儀器，則所使用配套儀器應(yīng)已作為醫(yī)療器械在中國(guó)境內(nèi)上市，并能夠?qū)ζ湓谂涮變x器上的性能進(jìn)行全面驗(yàn)證和確認(rèn)。

體外診斷試劑臨床試驗(yàn)中能否使用凍存樣本

體外診斷試劑產(chǎn)品臨床試驗(yàn)中需使用符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例樣本進(jìn)行試驗(yàn)，在具體樣本入組時(shí)除注意病例的選擇外（此部分內(nèi)容見(jiàn)共性問(wèn)題“關(guān)于體外診斷試劑臨床試驗(yàn)入組病例樣本的常見(jiàn)問(wèn)題”），還應(yīng)注意樣本的保存條件。原則上，臨床試驗(yàn)樣本的使用應(yīng)最大可能與試劑臨床使用過(guò)程中樣本的狀態(tài)一致，如臨床使用狀態(tài)為新鮮采集后檢測(cè)，則應(yīng)考慮使用新鮮采集的樣本進(jìn)行臨床試驗(yàn)。如臨床使用過(guò)程中可能存在樣本保存過(guò)程（如一定條件下凍存），且說(shuō)明書(shū)中樣本保存條件明確了相應(yīng)的樣本保存條件及有效期，則臨床試驗(yàn)中亦可納入部分相應(yīng)保存條件下的樣本。無(wú)論使用新鮮采集樣本還是凍存樣本，均應(yīng)確保入組樣本的保存條件和期限符合相應(yīng)產(chǎn)品樣本保存的要求。

體外診斷試劑產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)“標(biāo)識(shí)的解釋”項(xiàng)涉及修改如何執(zhí)行

按照《總局辦公廳關(guān)于體外診斷試劑說(shuō)明書(shū)文字性變更有關(guān)問(wèn)題的通知》（食藥監(jiān)辦械管[2016]117號(hào)），體外診斷試劑說(shuō)明書(shū)信息性內(nèi)容的文字性變化可由注冊(cè)人自行修改，其中包括體外診斷試劑說(shuō)明書(shū)“標(biāo)識(shí)的解釋”項(xiàng)目，因注冊(cè)人按照YY/T0466系列標(biāo)準(zhǔn)完善體外診斷試劑說(shuō)明書(shū)中相應(yīng)標(biāo)識(shí)的解釋內(nèi)容，導(dǎo)致該項(xiàng)內(nèi)容變化，但不涉及其他需辦理許可事項(xiàng)變更的情況，注冊(cè)人應(yīng)自行修改。此處YY/T0466系列標(biāo)準(zhǔn)可為YY/T0466系列標(biāo)準(zhǔn)或其對(duì)應(yīng)的ISO 15223標(biāo)準(zhǔn)。如注冊(cè)人自行修改，應(yīng)在延續(xù)注冊(cè)時(shí)予以說(shuō)明。