為規(guī)范醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，提高基金使用效率，山東省醫(yī)療保障局于近期正式發(fā)布《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》。旨在建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，明確支付標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化臨床使用管理。

本報(bào)告將圍繞政策核心內(nèi)容，耗材準(zhǔn)入條件、支付比例、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及統(tǒng)籌區(qū)執(zhí)行細(xì)則，為相關(guān)機(jī)構(gòu)及參保人提供政策解讀與實(shí)施參考。

政策背景與目標(biāo)

近期，山東省醫(yī)療保障局發(fā)布《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》[1]（以下簡稱《辦法》），旨在規(guī)范醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付準(zhǔn)入管理，提升醫(yī)療保障水平，優(yōu)化醫(yī)保基金使用效益。該政策自2025年2月1日起實(shí)施，有效期至2028年1月31日。

據(jù)悉，該政策的核心目標(biāo)包括：

1. 統(tǒng)一全省醫(yī)用耗材目錄：解決此前各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付范圍差異較大的問題，建立全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。

2. 平衡臨床需求與基金承受能力：通過科學(xué)評(píng)審和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，綜合考慮耗材的功能、臨床價(jià)值、與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系、費(fèi)用水平及醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩兀_保納入目錄的耗材符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”的要求。

3. 符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購中選醫(yī)用耗材優(yōu)先納入目錄。探索對(duì)獨(dú)家或高值產(chǎn)品通過談判等方式準(zhǔn)入。

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醫(yī)用耗材目錄管理機(jī)制

（一）準(zhǔn)入條件

醫(yī)用耗材需滿足以下條件方可納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》：

1. 合法合規(guī)性：經(jīng)藥監(jiān)部門注冊或備案，且在有效期內(nèi)。

2. 單獨(dú)收費(fèi)：未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格構(gòu)成，可單獨(dú)收費(fèi)的一次性耗材。

3. 臨床與經(jīng)濟(jì)性：臨床必需、安全有效，價(jià)格合理且醫(yī)?；鹂沙惺堋?/span>

4. 統(tǒng)一編碼：取得國家醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一代碼。

（二）明確排除范圍

以下情形不納入醫(yī)保支付范圍：

1. 非治療性器具：如義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)器具。

2. 美容保健類耗材：包括非功能性整容、矯形相關(guān)耗材。

3. 低價(jià)值或超負(fù)擔(dān)耗材：臨床價(jià)值不高、費(fèi)用超出醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ捻?xiàng)目。

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支付標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人負(fù)擔(dān)

醫(yī)用耗材的個(gè)人先行自付比例、支付比例及具體支付方式等由各統(tǒng)籌區(qū)按照國家、省及統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各統(tǒng)籌區(qū)要綜合考慮各種因素，醫(yī)用耗材成本、本地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支撐能力、患者承受能力等因素，合理制定本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付限額。

1. 分類支付比例：

單價(jià)超過1000元的高值耗材，個(gè)人先行自付15%；單價(jià)低于1000元的耗材無需自付。

集中帶量采購中選耗材，個(gè)人自付比例為0%。[2]

2. 支付限額機(jī)制：

各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)水平、基金承受能力等設(shè)定支付限額。若耗材價(jià)格超出限額，超出部分由參保人承擔(dān)；低于限額則按比例報(bào)銷。

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動(dòng)態(tài)調(diào)整與執(zhí)行機(jī)制

1. 動(dòng)態(tài)調(diào)整程序：

目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、市級(jí)初審、省級(jí)專家評(píng)審等流程進(jìn)行申報(bào)，在國家局備案后可發(fā)布實(shí)施，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

優(yōu)先納入集中帶量采購中選產(chǎn)品，探索高值耗材談判準(zhǔn)入。

2. 調(diào)出機(jī)制：

若耗材存在安全性風(fēng)險(xiǎn)、注冊資格取消或違規(guī)進(jìn)入目錄等情況，經(jīng)評(píng)審后直接調(diào)出。

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政策實(shí)施要求與影響

1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)先使用目錄內(nèi)耗材及集采中選產(chǎn)品，違規(guī)收費(fèi)（如重復(fù)收取低值耗材費(fèi)用）將受處罰。

2. 信息化管理：

依托國家醫(yī)保編碼體系，統(tǒng)一耗材分類與支付標(biāo)準(zhǔn)，確保目錄執(zhí)行透明化。

3. 社會(huì)監(jiān)督與公開：

省級(jí)醫(yī)保部門定期發(fā)布目錄及查詢渠道，各統(tǒng)籌區(qū)需加強(qiáng)基金使用監(jiān)測和費(fèi)用審核。

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政策意義與展望

山東省通過統(tǒng)一耗材目錄和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，平衡了臨床需求與基金可持續(xù)性，同時(shí)通過集采優(yōu)先和支付限額降低患者負(fù)擔(dān)。未來，政策可能進(jìn)一步推動(dòng)耗材價(jià)格透明化，并通過談判機(jī)制覆蓋更多創(chuàng)新產(chǎn)品，提升醫(yī)?；鹗褂眯省?/span>