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DRG/DIP新規(guī)，1月26日起全國實施！

日期:2025-01-31

2025年，醫(yī)保支付方式改革繼續(xù)深化。

DRG/DIP舊規(guī)廢止，新規(guī)實施

1月27日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）>的通知》（以下簡稱《規(guī)程》）（附文末）。

該規(guī)程自印發(fā)之日起實施，《按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021]23號)和《按病種分值付費(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)[2021〕27號)同時廢止。

《規(guī)程》適用于納入按病種付費的本地和異地住院醫(yī)療費用的經(jīng)辦管理工作。其中提到的按病種付費包括病組付費(DRG)和病種分值付費(DIP)兩種形式。

《規(guī)程》明確，完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費經(jīng)辦管理，加強按病種付費與醫(yī)療服務(wù)價格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算的協(xié)同推進。加強與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)、推動檢查檢驗互認等醫(yī)改工作的協(xié)調(diào)聯(lián)動。

對比此前的試行文件，《規(guī)程》增加和細化了許多新內(nèi)容。

·加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，構(gòu)建全流程線上管理體系

數(shù)據(jù)采集方面，《規(guī)程》明確，加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，完善數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分組方案管理、分組服務(wù)、權(quán)重(分值)和費率(點值)測算、結(jié)算清算、審核核查等功能，深化支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP 相關(guān)功能模塊應(yīng)用，為按病種付費管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。

推進智能審核、病例評審、運行監(jiān)測等個性化配置，構(gòu)建全流程線上管理體系。指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)及時做好醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射、接口改造等工作。

·住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種付費的病例可申報特例單議

《規(guī)程》指出，申報特例單議的病例原則上應(yīng)為住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種付費的病例。

各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)特例單議申報標準、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等規(guī)范，開展審核評議。DRG特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%，DIP特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DIP出院總病例的5‰。

特例單議可由醫(yī)療機構(gòu)自主申報，采取線上或線下的方式，按季度或按月等方式開展，通過智能評審與專家評審相結(jié)合等方式對特例單議病例進行審核評議。對評審?fù)ㄟ^的病例，可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標準。對評審不通過的病例，按病種付費規(guī)定執(zhí)行。

對醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量、特例單議病例數(shù)量占出院病例數(shù)比例等按時進行公告并形成機制，特例單議結(jié)果納入當(dāng)年按病種付費清算。

·積極推進醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算

按照規(guī)定建立醫(yī)?；痤A(yù)付制度。滿足基金預(yù)付條件的地區(qū)，要合理確定預(yù)付金基礎(chǔ)規(guī)模，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合考核、信用評價等情況進行調(diào)整，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個月左右。規(guī)范預(yù)付金管理流程，做好對賬核算工作，會同財政部門強化監(jiān)督。

積極推進醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，與以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式做好銜接。可預(yù)留一定比例（不超過5%）作為質(zhì)量保證金，結(jié)合考核評價情況在年度清算進行撥付。

根據(jù)醫(yī)保基金預(yù)算、核心要素核定結(jié)果、特例單議等支付機制運行結(jié)果、結(jié)余留用合理超支分擔(dān)等方面，結(jié)合協(xié)議考核、考核評價、監(jiān)測評估等結(jié)果，開展年度清算。按照規(guī)定時限向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付清算資金，并指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保清算資金撥付情況進行確認，督促定點醫(yī)療機構(gòu)按照財務(wù)會計制度等規(guī)定對應(yīng)由其承擔(dān)的醫(yī)療費用及時進行賬務(wù)處理。通過落實數(shù)據(jù)公開、意見收集、特例單議、協(xié)商談判等機制，減少年度清算壓力，縮短清算周期。

·推進智能審核全覆蓋，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析

《規(guī)程》明確，推進智能審核全覆蓋，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，完善隨機抽查檢查機制，提高日常審核核查能力，強化基金安全防控。

對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療費用進行審核，推進按病種付費智能審核。對智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用進行核實，對初審?fù)ㄟ^的醫(yī)療費用進行隨機抽查復(fù)審，對高套病種、分解住院、低標入院、推諉病人、轉(zhuǎn)嫁住院費用等疑點問題開展核查。

對審核核查工作中發(fā)現(xiàn)的疑點問題，經(jīng)辦機構(gòu)及時向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋，暢通申訴渠道，按規(guī)定對違規(guī)費用予以拒付或追回。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索，應(yīng)及時移交。

暢通投訴舉報途徑，支持并鼓勵社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方良性互動。

·探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地預(yù)算管理

預(yù)算管理方面，《規(guī)程》要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，會同相關(guān)部門合理編制年度基金支出預(yù)算。

在基金支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療資源配置規(guī)劃、人民健康需求等因素，科學(xué)編制按病種付費等預(yù)算?？筛鶕?jù)基金運行情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和發(fā)展、群眾就醫(yī)實際需求等，在預(yù)算中預(yù)留一定比例，統(tǒng)籌用于年中調(diào)整、年度清算時的合理補償及超支分擔(dān)。省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地預(yù)算管理。

預(yù)算執(zhí)行中，可根據(jù)基金結(jié)余、就醫(yī)人數(shù)變化、相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按程序調(diào)整按病種付費預(yù)算，提高醫(yī)保基金使用效率，維護醫(yī)療機構(gòu)和參保人員權(quán)益。

·探索全省統(tǒng)一DRG分組

核心要素管理方面，《規(guī)程》明確，按照國家DRG技術(shù)規(guī)范，在DRG核心分組（ADRG）全國一致的基礎(chǔ)上，制定本地DRG細分組（DRGs）。各省可建立本地分組方案動態(tài)調(diào)整機制，探索全省統(tǒng)一分組。病組付費的支付標準主要通過權(quán)重、費率計算。

按照國家DIP技術(shù)規(guī)范，結(jié)合地方實際確定本地DIP病種目錄，也可直接使用國家版分組。根據(jù)DIP運行情況、新技術(shù)運用、政策調(diào)整、醫(yī)療機構(gòu)意見建議等，適時調(diào)整本地目錄庫。病種分值付費的支付標準主要通過分值、點值計算。

根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病組結(jié)構(gòu)等因素，合理設(shè)置系數(shù)，促進因病施治，推進分級診療。

對占基層醫(yī)療機構(gòu)病例比重較大，醫(yī)療費用相對穩(wěn)定，變異系數(shù)較低且適宜基層醫(yī)療機構(gòu)開展的常見病、多發(fā)病、慢性病等，可設(shè)置基層病種，不區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)級別、系數(shù)，在統(tǒng)籌地區(qū)實行同病同支付。

·建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，開展按病種付費考核評價

建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性。

結(jié)合地方實際科學(xué)合理確定結(jié)余留用的具體辦法?？梢詮陌床》N付費預(yù)算、按病種應(yīng)支付金額、按項目付費記賬金額、單個病例醫(yī)療費用與病組病種支付標準等方面，確定結(jié)余和超支的比例、分擔(dān)比例、合理區(qū)間值等。做好實施前的數(shù)據(jù)模擬測算。引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)通過合理提供醫(yī)療服務(wù)獲得結(jié)余，對其合理超支部分進行共擔(dān)。

開展按病種付費考核評價，保障按病種付費可持續(xù)運行，保證參保人員受益水平，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理提供醫(yī)療服務(wù)?？梢詥为氃u價，也可納入綜合評價。

按病種付費考核評價要明確考核方式、評分主體、評分標準，建立考核指標，提高指標評價的客觀性和可操作性。結(jié)合地方實際，將定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、結(jié)算清單和醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)療費用金額和人次變化、藥品耗材集采、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、基金監(jiān)管等醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入考核。加強考核結(jié)果應(yīng)用，考核結(jié)果可與結(jié)余留用合理超支分擔(dān)比例、基金預(yù)付、質(zhì)量保證金撥付等年度清算內(nèi)容掛鉤。

多地出臺DRG/DIP新規(guī)

執(zhí)行時間表出爐

2025年，DRG/DIP相關(guān)工作將有較大變化。

去年，國家醫(yī)保局在廣泛聽取醫(yī)療機構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，對169個城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析，依托中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會等學(xué)術(shù)團體充分開展論證，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案，重點對重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善。

同時，醫(yī)保部門還明確要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機制，促進醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，到去年12月，116個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線2.0版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細化分組、數(shù)據(jù)測算等準備工作，今年1月初按時切換分組版本。在配套機制方面，70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機制。

國家醫(yī)保局還要求，今年3月31日前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組都要投入實際運作，向醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù)。

地方層面，多地出臺DRG/DIP新規(guī)。

遼寧醫(yī)保局印發(fā)《遼寧省按病組和病種分值付費特例單議實施辦法（試行）》，自2025年1月1日起試行。

申報特例單議的病例，原則上該病例醫(yī)療費用應(yīng)超出本病組（種）支付標準一定比例且至少滿足以下一個條件：

（一）住院時間過長：三級醫(yī)院中住院治療超過60天（不含康復(fù)理療天數(shù)）的病例；

（二）消耗醫(yī)療資源過高的危重癥病例；

（三）多學(xué)科聯(lián)合診療或轉(zhuǎn)科診療的病例，需兩個學(xué)科以上進行聯(lián)合手術(shù)或者操作的病例等；

（四）高倍率病例（費用超高病例）：超出本病組（種）平均醫(yī)療費用一定倍數(shù)的病例，可分檔設(shè)置具體標準；

（五）使用新藥耗新技術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療費用明顯增高的病例；

（六）市級醫(yī)保部門規(guī)定的其他情形病例。

廣東醫(yī)保局印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法》，將自2025年2月1日起執(zhí)行，有效期5年。

其中提出，建立特殊病例單議機制。特殊病例可由定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)保信息平臺或線下方式提出申請。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門收集后，按月或季度組織專家評議組織進行評議，并對評議通過的特殊病例進行審定，符合規(guī)定的特殊病例可按項目付費或調(diào)整該病例支付標準。各醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)厥獠±龁巫h的情況、審定的結(jié)果等要向統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)公布。

應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，累計達到一定數(shù)量并符合病種分組條件的，經(jīng)專家評議組織評議、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門審定后，可增補為病種目錄庫核心病種。

山東省醫(yī)保局印發(fā)《山東省按病組和病種分值付費特例單議實施辦法》，將自2025年2月10日施行。文件中明確了特例單議的申報要求及流程、評審及結(jié)果應(yīng)用及監(jiān)督管理要求。

山東規(guī)定，申報特例單議的病例原則上為醫(yī)療費用超出該病例所在病組（種）支付標準一定比例的高額費用病例，并滿足以下一個或多個情形：

（一）住院時間長，包括但不限于單次住院時間超過60天、單次住院時間超過上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病組（種）平均住院天數(shù)5倍（含）（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實際適當(dāng)調(diào)整倍數(shù)）、監(jiān)護病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）；

（二）醫(yī)療費用高，包括但不限于急危重癥搶救等導(dǎo)致單次住院費用超過該病組（種）支付標準3倍及以上的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)權(quán)重等因素適當(dāng)調(diào)整倍數(shù)）；

（三）因使用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品耗材導(dǎo)致醫(yī)療費用較高的；

（四）多學(xué)科聯(lián)合診療或以復(fù)雜手術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科病例；

（五）現(xiàn)行分組方案未能包含的病例；

（六）統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門規(guī)定的其他情形。

安徽省醫(yī)保局、安徽省財政廳、安徽省衛(wèi)健委印發(fā)《安徽省省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費改革實施方案》，將自2025年4月1日起施行。

其中明確，2025年，以合肥市、蕪湖市、蚌埠市作為就醫(yī)地，其他市作為參保地，實行省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費，加快推進DRG/DIP付費功能模塊的建設(shè)和落地應(yīng)用工作。2026年起，所有市全面開展異地費用DRG/DIP付費，逐步建立全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制。

附：

▲文章來源：賽柏藍器械

▲轉(zhuǎn)載請標注以上來源

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