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浙大二院胃管「插入腦」？醫(yī)學(xué)上永遠(yuǎn)都有你想不到的發(fā)生

日期:2022-10-12

據(jù)爆料，浙二醫(yī)院有醫(yī)生把胃管插入病人大腦，這是怎么回事？

事情始末大致是這樣：

一個(gè)做了鞍區(qū)腫瘤術(shù)后的病人（鞍區(qū)指的是顱底鞍區(qū)，位于顱中窩正中，形似馬鞍狀，所以稱之為鞍區(qū)，包括垂體窩、鞍結(jié)節(jié)等部位），由于腦積水等原因入住醫(yī)院（入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)如何沒(méi)有標(biāo)明），8月27日因?yàn)樗娊赓|(zhì)紊亂需要經(jīng)鼻插胃管，插胃管過(guò)程估計(jì)不是很順利，病人有出血現(xiàn)象（可能是鼻出血，原病史描述不清），并且有發(fā)生癲癇，然后昏迷。

第二天做頭顱CT（做頭顱CT原因不明，可能是為了明確大腦情況），發(fā)現(xiàn)胃管已經(jīng)插到了顱內(nèi)。下列是病人家屬貼出來(lái)的當(dāng)時(shí)CT報(bào)告：

頭顱CT所見(jiàn)：鞍區(qū)腫瘤術(shù)后改變，顱底局部骨質(zhì)缺如，經(jīng)鼻可見(jiàn)一管腔經(jīng)鞍底進(jìn)入顱內(nèi)，盤曲于腦室周圍，頭端位于右側(cè)枕葉，周圍見(jiàn)放射狀金屬偽影，腦室擴(kuò)張，積血/液/氣。

從這張CT報(bào)告來(lái)看，確定胃管是插入大腦內(nèi)無(wú)疑了。胃管怎么能進(jìn)入大腦呢？從我們的常識(shí)來(lái)看，多數(shù)醫(yī)生都會(huì)感到不可思議。

因?yàn)椴逦腹芤话愣际菑谋乔贿M(jìn)入，通過(guò)鼻咽腔轉(zhuǎn)入食管，再進(jìn)入胃臟。但這個(gè)病人的胃管是怎么進(jìn)入大腦的呢？

關(guān)鍵就在于，病人是做過(guò)鞍區(qū)腫瘤手術(shù)的。剛剛我們講了，鞍區(qū)是顱內(nèi)的一個(gè)區(qū)域，鞍區(qū)長(zhǎng)了腫瘤（比如垂體腺瘤或者鞍區(qū)腦膜瘤等），比如這樣的（圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，非本病人所有）：

鞍區(qū)腫瘤手術(shù)，很多是可以通過(guò)鼻腔-蝶竇入路手術(shù)切除的。為什么要經(jīng)過(guò)鼻腔進(jìn)入大腦呢？為什么不直接開(kāi)顱呢？看這個(gè)圖大家就明白了：

很明顯了，病人由于鞍區(qū)長(zhǎng)了腫瘤（具體不詳），通過(guò)鼻腔進(jìn)入顱底做了手術(shù)。術(shù)后才放的鼻胃管。

由于鼻腔頂部那塊很薄的顱骨有了破損（手術(shù)時(shí)切開(kāi)的），并且可能還沒(méi)愈合，這時(shí)候插胃管，尤其是含有導(dǎo)絲的比較堅(jiān)韌鼻空腸管是完全有可能不小心捅破這個(gè)骨質(zhì)傷口，進(jìn)入大腦的，就好像這樣：

所以，對(duì)于顱底骨折、顱底手術(shù)后的病人來(lái)說(shuō)，胃管是真的有可能進(jìn)入大腦的，這種并發(fā)癥罕見(jiàn)，但并非不可能。因?yàn)楸乔缓痛竽X真的只有一骨之隔，而且這塊骨質(zhì)是很薄的。

曾經(jīng)就有病例報(bào)道CT：鼻胃管從鼻腔進(jìn)入，穿破了顱底骨質(zhì)（病人也是中樞神經(jīng)腫瘤，做了手術(shù)，顱底存在骨質(zhì)缺損），這根胃管是含有導(dǎo)絲的，比較堅(jiān)韌，穿破顱底骨質(zhì)后，進(jìn)入大腦、穿過(guò)腦干，竟然隨著脊髓一路往下走，經(jīng)過(guò)病人頸段脊髓、胸段脊髓，一路在脊柱里面行走，簡(jiǎn)直匪夷所思。

所以胃管進(jìn)入大腦還是有可能的。但有個(gè)前提條件，就是顱底骨質(zhì)缺失，胃管才有可能趁虛而入。

現(xiàn)在我們?cè)賮?lái)回顧一下，經(jīng)鼻胃管置入的禁忌癥有哪些？

浙二這個(gè)病人，是有鞍區(qū)腫瘤手術(shù)史的，而且應(yīng)該時(shí)間隔得不是很久（家屬?zèng)]有具體說(shuō)明），傷口沒(méi)有完全愈合。這時(shí)候醫(yī)生或者護(hù)士直接給經(jīng)鼻插了胃管（或者鼻空腸管，搞不清楚），我們現(xiàn)在沒(méi)辦法確切知道當(dāng)事醫(yī)生護(hù)士有沒(méi)有詢問(wèn)相關(guān)禁忌癥的病史，或者有沒(méi)有考慮到顱底損傷最好不要插胃管這回事（只是相對(duì)禁忌癥，不是絕對(duì)禁忌癥）。

而且操作完成后，還要判斷胃管是否位于胃內(nèi)嗎，臨床上一般都會(huì)采取以下幾個(gè)方法常規(guī)檢查：

（1）用注射器抽吸胃管，如果有胃液或者胃內(nèi)容物抽出，證明胃管已經(jīng)進(jìn)入胃腔。

（2）聽(tīng)診器放在劍突下，用注射器向胃管內(nèi)注入空氣10-30ml，如果能聽(tīng)到氣過(guò)水聲，表明胃管已進(jìn)入胃腔。

（3）將胃管末端進(jìn)入水中，若見(jiàn)多量氣泡自管口溢出，則表明胃管已經(jīng)誤入氣道，應(yīng)立即拔出，重洗置入。

浙二醫(yī)院次給病人插完了胃管，到底有沒(méi)有常規(guī)檢查胃管是否位于胃內(nèi)，我們也不得而知。

如果操作后有進(jìn)行常規(guī)判斷（那三個(gè)辦法），理論上是能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，因?yàn)槲腹苓M(jìn)入了大腦，末端不在胃腔，這時(shí)候你用聽(tīng)診器放在劍突下（同時(shí)給胃管注氣）是不可能聽(tīng)到氣過(guò)水聲的。

至于是否屬于醫(yī)療事故，在我看來(lái)，這當(dāng)然是醫(yī)療事故（僅僅個(gè)人看法，具體要看司法鑒定機(jī)構(gòu)和法院的判定），沒(méi)什么好說(shuō)的了。我們中國(guó)醫(yī)院那么多、病人那么多、操作那么多，從客觀規(guī)律來(lái)說(shuō)，醫(yī)療事故是沒(méi)辦法完全避免的，發(fā)生了就要承認(rèn)，雖然我們盡可能避免發(fā)生，所有程序的制定就是為了病人安全、為了避免事故發(fā)生，但它還是發(fā)生了。這說(shuō)明要么是程序不夠完善，要么是執(zhí)行者沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行程序。

常在河邊走，哪能不濕鞋。臨床操作需慎之又慎，畢竟病人把生命交給我們。當(dāng)然還是要加強(qiáng)一些操作的理論學(xué)習(xí)，很多臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)操作的適應(yīng)癥把握的很牢，畢竟在生死攸關(guān)的時(shí)候，也沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，所以對(duì)禁忌癥的把握上并不是全部掌握，說(shuō)來(lái)慚愧，如果不是因?yàn)槌霈F(xiàn)這次胃管插入腦的事件，還不知道顱底骨折是經(jīng)鼻胃管置入的禁忌癥（相對(duì)禁忌癥）。作為臨床的一個(gè)案列，分享共勉。

但一個(gè)醫(yī)生護(hù)士一時(shí)的錯(cuò)誤也不能否定他/她一輩子工作的結(jié)果，他/她今天是事故的肇事者，說(shuō)不定昨天卻是病人的救護(hù)神，也不能因?yàn)檫@個(gè)事故就否定這個(gè)醫(yī)院不行，更不能否定全部醫(yī)療同行的努力，需要客觀看待這些問(wèn)題。當(dāng)然，對(duì)于病人和家屬來(lái)說(shuō)，這都是災(zāi)難，我們局外人沒(méi)有感同身受，所以我們就等醫(yī)療鑒定的結(jié)果吧，是過(guò)錯(cuò)那就懲罰就道歉就賠償，然后想辦法杜絕類似事件發(fā)生，這才是我們應(yīng)對(duì)過(guò)錯(cuò)的正確態(tài)度。

臨床工作太忙，麻痹大意的思想要不得。一定要注意安全，保護(hù)病人也是在保護(hù)自己。

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