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醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革開啟后，誰(shuí)將迎來(lái)新機(jī)遇？

日期:2021-09-08

通常而言，資源的稀缺性與需求的有限性決定了資源圍繞其價(jià)值進(jìn)行的定價(jià)與配置，但在醫(yī)療領(lǐng)域之中，藥械帶有尋租性質(zhì)的銷售扭曲了醫(yī)療服務(wù)各成分的定價(jià)。這樣的結(jié)果顯而易見：與藥械重關(guān)聯(lián)的醫(yī)療環(huán)節(jié)占去了醫(yī)療全流程中的絕大部分利潤(rùn)，而手術(shù)這一醫(yī)療行為反而顯得有些廉價(jià)了。
以上海為例，高值耗材集采前，一臺(tái)30000塊的支架手術(shù)，支架費(fèi)用花去一半，造影等檢查費(fèi)用花去四分之一，剩下的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，其標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格僅為2000元。這樣的費(fèi)用分配機(jī)制下，作為服務(wù)提供方醫(yī)生會(huì)傾向于將耗材作為獲取收入的主要途徑，而非服務(wù)本身。
扭曲的配置方案需要糾正。近年來(lái)加速推行的藥品耗材零差率、集采、國(guó)談、VBP政策通過(guò)降低藥械價(jià)格、標(biāo)準(zhǔn)診療路徑的方式破除藥械虛高、醫(yī)藥服務(wù)非標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)象，但要完全解決醫(yī)療問(wèn)題，下一步是要讓醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格等同于其價(jià)值。

從這個(gè)邏輯出發(fā)，2021年9月，國(guó)家八部委發(fā)布《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（后簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)方案》），將醫(yī)療改革的船頭調(diào)轉(zhuǎn)至醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的方位之上。藥品耗材集中帶量采購(gòu)等改革后醫(yī)療價(jià)格驟降，這正是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的絕好時(shí)機(jī)。

直擊局中人

總的來(lái)說(shuō)，《試點(diǎn)方案》是希望建立一種適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，主要參與者包含創(chuàng)新生命科學(xué)企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)生三方，患者是其重要影響者。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的形成并非單單對(duì)于項(xiàng)目數(shù)量和價(jià)格水平進(jìn)行加加減減，更為重要的是，要轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的激勵(lì)方式，尋找更合理更精細(xì)的醫(yī)療方法，并明確醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的組成，打破過(guò)去醫(yī)療各流程間模糊的邊界。在具體的內(nèi)容上，此次《試點(diǎn)方案》將其概括為“5+3+4”。
“5”是指建立涵蓋醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控框架的五項(xiàng)機(jī)制：一是建立更可持續(xù)的總量調(diào)控機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力。二是建立規(guī)范有序的價(jià)格分類形成機(jī)制，對(duì)普遍開展的通用項(xiàng)目，政府管價(jià)格基準(zhǔn)；對(duì)技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，政府要“定規(guī)則、當(dāng)裁判”，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。三是建立靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期。四是建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，構(gòu)建內(nèi)涵邊界清晰、適應(yīng)臨床診療、便于評(píng)價(jià)監(jiān)管的價(jià)格項(xiàng)目體系，逐步消除地區(qū)間差異，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。五是建立嚴(yán)密高效的價(jià)格監(jiān)測(cè)考核機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革運(yùn)行情況評(píng)估，構(gòu)建監(jiān)測(cè)考核評(píng)估與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格之間的激勵(lì)約束關(guān)系和傳導(dǎo)機(jī)制，確保價(jià)格機(jī)制穩(wěn)定運(yùn)行。
“3”、“4”則是對(duì)已有機(jī)制進(jìn)行維護(hù)的支持。3項(xiàng)支撐中，一是優(yōu)化管理權(quán)限配置，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體系能夠更好地滿足宏觀管理需要。二是完善定調(diào)價(jià)程序，最大限度用規(guī)則代替自由裁量，更好地滿足規(guī)范有序、靈敏有度的管理要求，更好地兼顧效率與公平。三是加強(qiáng)管理能力建設(shè)。而“4”是指統(tǒng)籌推進(jìn)4項(xiàng)配套改革，包括深化公立醫(yī)院綜合改革、改進(jìn)醫(yī)療行業(yè)綜合監(jiān)管、完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府投入機(jī)制、銜接醫(yī)療保障制度改革等。
新的價(jià)格機(jī)制強(qiáng)調(diào)平衡，而非醫(yī)院、藥企、患者的某一方受益。換言之，取消藥品和醫(yī)用耗材加成、實(shí)行集中帶量采購(gòu)降低了醫(yī)院來(lái)自于服務(wù)以外的收入，那么對(duì)這部分收入進(jìn)行補(bǔ)償，最好的方式便是提升醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。具體而言，在保證患者整體治療費(fèi)用下行的趨勢(shì)下，醫(yī)院可以適當(dāng)調(diào)高門診、手術(shù)等環(huán)節(jié)的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者的雙贏。
《試點(diǎn)方案》還強(qiáng)調(diào)將技術(shù)勞務(wù)與物耗分開，使每一個(gè)過(guò)程能夠獨(dú)立核算、評(píng)價(jià)、監(jiān)管。新機(jī)制下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)統(tǒng)一的方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行管理，并能及早發(fā)現(xiàn)隱藏其中的不規(guī)范行為。
當(dāng)然，服務(wù)價(jià)格的提升最好擁有帶來(lái)新價(jià)值的新技術(shù)作為調(diào)整價(jià)格的支撐。為了保證存在高價(jià)值的醫(yī)療新技術(shù)的進(jìn)入，《試點(diǎn)方案》指出，如果某一技術(shù)賦能下的醫(yī)療服務(wù)能夠有效優(yōu)化重大疾病診療方案或填補(bǔ)診療空白，監(jiān)管機(jī)構(gòu)將為相關(guān)技術(shù)開啟綠色通道，幫助其及早進(jìn)入價(jià)格目錄。

開放性探討：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變革后的科技轉(zhuǎn)變

從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)際引導(dǎo)著診療方式重心進(jìn)行改變：過(guò)去患者總是在病情嚴(yán)重之后才去看病，但新體系下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)希望建立以預(yù)防為主的醫(yī)療服務(wù)服務(wù)，盡可能減少后續(xù)的手術(shù)治療。
一位行業(yè)人士對(duì)這一趨勢(shì)進(jìn)行了探討，他表示：“國(guó)家推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格回歸本源價(jià)值的最終目的可能并不單一。一方面，藥械的高溢價(jià)激勵(lì)醫(yī)生使用更多的藥械，這對(duì)醫(yī)保、患者都是損害，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制的形成將改變醫(yī)生、醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)生因提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)而獲益；另一方面，早診早篩大趨勢(shì)下，國(guó)家傾向于通過(guò)檢查手段的升級(jí)，盡可能地在患者患病初期就給予治療，以無(wú)創(chuàng)檢查、藥物替代后端的手術(shù)治療，從根本上減少手術(shù)帶來(lái)的高支出?！?/span>
從這個(gè)角度思考，以篩防為核心理念、能夠優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療流程的的腫瘤早篩技術(shù)、AI輔助診斷技術(shù)是否能夠迎來(lái)新一步的發(fā)展呢？
以結(jié)直腸癌腫瘤早篩為例，這一在早期便存在明顯癥狀的腫瘤在患者患病初期便存在明顯的糞便潛血癥狀，但在傳統(tǒng)檢測(cè)手段中，患者通常需要進(jìn)行腸鏡檢查。對(duì)于大多數(shù)人而言，腸鏡并不是一種理想的檢測(cè)方式，患者出于反感檢測(cè)方式的心態(tài)，可能會(huì)拒絕檢查，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤惡化，造成治療難度的極大提升。
因此，無(wú)器械介入、無(wú)創(chuàng)的液體活檢方式便是一種有效的代替手段，以諾輝健康的常衛(wèi)清為例，該手段能夠通過(guò)測(cè)試糞便樣品中的DNA突變情況，以無(wú)介入的檢驗(yàn)替代有介入的腸鏡檢查，有效提高了結(jié)直腸癌的檢出率。2020年，諾輝健康憑借常衛(wèi)清獲得國(guó)內(nèi)癌癥早篩“第一證” ，足以顯示其價(jià)值。
AI支持下的FFR則是一個(gè)更直觀的例子。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院史長(zhǎng)征教授課題組曾在《European Radiology》上發(fā)表了一篇題為《A 2-year investigation of the impact of the computed tomography–derived fractional flow reserve calculated using a deep learning algorithm on routine decision-making for coronary artery disease management》的論文，其試驗(yàn)結(jié)果表明，基于人工智能深度學(xué)習(xí)算法開發(fā)的“深脈分?jǐn)?shù)DVFFR”在不增加MACE事件的前提下，可減少72%不必要的冠脈造影。此前美國(guó)Heartflow公司也在PLATFORM研究中顯示，基于流體力學(xué)開發(fā)的FFRCT可以減少大約60%不必要的冠脈造影。由此可以看出，基于人工智能深度學(xué)習(xí)算法開發(fā)的CT-FFR能夠更加精準(zhǔn)的篩選出冠脈造影的適應(yīng)人群。
使用了導(dǎo)絲、血管擴(kuò)充藥物的冠脈造影正因CT-FFR的出現(xiàn)而逐漸減少。這或許可以解釋為什么人工智能輔助診斷第一張三類證來(lái)自于科亞醫(yī)療的AI+CT-FFR（深脈分?jǐn)?shù)?DVFFR）。
目前，科亞醫(yī)療的CT-FFR一直以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄的方式進(jìn)行落地應(yīng)用，且已獲批進(jìn)入全國(guó)七個(gè)省的新增醫(yī)療項(xiàng)目?！对圏c(diǎn)方案》的落地，也對(duì)其戰(zhàn)略布局是一種證明。
如果這項(xiàng)技術(shù)能夠如實(shí)驗(yàn)而言，通過(guò)改善診療流程，那就給予了醫(yī)院提升服務(wù)價(jià)格的空間。
從某種程度上，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或許為創(chuàng)新生命科學(xué)企業(yè)尋求商業(yè)化的新思路，如果后續(xù)更多的AI產(chǎn)品（如肺炎AI）也能通過(guò)重塑流程為醫(yī)院帶來(lái)收益，那么是否企業(yè)通過(guò)進(jìn)入價(jià)格目錄方式賦能醫(yī)療服務(wù)，能夠?qū)⑷〈^(guò)去的招投標(biāo)，成為未來(lái)AI進(jìn)入醫(yī)院的主流方式呢？無(wú)論哪種方式，都給予了AI醫(yī)療創(chuàng)新企業(yè)機(jī)遇與挑戰(zhàn)

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