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不等核酸檢測，湖北確診新冠病例一天暴增14840例的背后

日期:2020-02-14

前言

湖北省 2 月 12 日單日新增新冠肺炎病例逼近 1.5 萬，數(shù)據(jù)激增引發(fā)民眾矚目，這背后是兩套新舊不同的診療標(biāo)準(zhǔn)：2 月 12 日的新增病例包括臨床診斷病例和核酸確診病例，之前公布的新增病例都是核酸確診病例。2 月 4 日國家衛(wèi)健委下發(fā)的第五版新冠肺炎診療方案，單針對湖北省放寬了確診標(biāo)準(zhǔn)。不過，臨床診斷病例的分類標(biāo)準(zhǔn)提出，并沒有否定核酸檢測仍然是確診案例的金標(biāo)準(zhǔn)，其他省份仍然以核酸檢測陽性作為確診的重要依據(jù)。

2 月 4 日，國家針對新冠肺炎疑似病例認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)再度放寬，在湖北省境內(nèi)特設(shè)臨床診斷病例這一分型。一周后，湖北省衛(wèi)健委官網(wǎng)，除公布疑似病例、確診病例，首次公布新冠肺炎臨床診斷病例具體數(shù)字。2 月 12 日 24 時，湖北當(dāng)日新增新冠肺炎病例 14840 例，其中就包含了當(dāng)日新增臨床診斷案例 13332 例。易言之，實施后，大量具有肺炎影像學(xué)特征的疑似患者已歸入此類，但臨床相應(yīng)患者數(shù)量自新版方案實施后到今天正式對外公布。

通報臨床診斷病例與第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（以下簡稱新版方案）相適應(yīng)，方案規(guī)定，臨床診斷病例可參照確診病例治療。目前，新版方案提出「臨床診斷病例」這一概念，主要用于湖北省，其他省份仍然分為「疑似病例」和「確診病例」兩類。

第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》

一、新增「臨床診斷案例」等于放寬確診標(biāo)準(zhǔn)
所謂臨床診斷，是指在流行病學(xué)史上和臨床表現(xiàn)上已經(jīng)和這個病的特征高度吻合的時候，盡管沒有病原性的檢測依據(jù)，這樣的病人也必須立刻收入院給予相應(yīng)的治療。

根據(jù)新版方案，湖北省內(nèi)只要符合臨床表現(xiàn)符合：「發(fā)熱和/或呼吸道癥狀」、「發(fā)病早期白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少」，就屬于疑似病例。疑似病例只要具有肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例。也就是說，疑似病例只要拍 CT，有新冠肺炎肺部病變的特征，在沒有核酸檢測的情況下，就成為臨床診斷病例。
這和湖北省過去、其他省份的做法不同，相當(dāng)于放寬了確診的標(biāo)準(zhǔn)。目前，其他省份認(rèn)定患者是否確診，主要參考指標(biāo)仍然是核酸檢測結(jié)果，還需要結(jié)合 CT 影像，咳嗽等癥狀來綜合判斷。標(biāo)準(zhǔn)放寬后，確診病例數(shù)量勢必呈現(xiàn)大幅增長的根本原因。
中央指導(dǎo)組專家、北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉在接受媒體采訪時解釋道，在日常的工作中也有臨床診斷。比如，平時診斷肺炎時，實際上病原學(xué)百分之二、三十要靠臨床百分之七、八十來診斷。所以，這次在湖北地區(qū)增加了臨床診斷病例。
事實上，有一大部分疑似病例按照臨床表現(xiàn)都有包括有流行病學(xué)史、發(fā)熱、呼吸道咳嗽、憋氣的癥狀。然后，進(jìn)行查體檢查臨床特征，做 CT 影像后進(jìn)行一個綜合診斷。
二、放寬標(biāo)準(zhǔn)的背后
新冠肺炎是一種新發(fā)傳染病，對疾病的認(rèn)識還在不斷深化，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案也在不斷完善當(dāng)中。過去，全國主要靠核酸來進(jìn)行確診病例。隨著疫情防控深入，臨床數(shù)據(jù)的不斷累積，新情況逐漸凸顯出來。
最近幾天，備受民眾和媒體關(guān)心的問題之一就是新冠肺炎的病毒核酸檢測假陰性問題。就目前數(shù)據(jù)來看，疑似病例病毒核酸檢測假陰性頗高，對于真是新冠病毒感染的病人，陽性率也只有 30%-50%。也就是說，通過咽拭子這種辦法，還是有很多假陰性的，核酸陰性但實際上是陽性。
因此，「設(shè)立臨床診斷意見是非常必要的。」中國工程院副院長、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長王辰院士在央視專訪時曾說道。也有醫(yī)生建議確診時，以 CT 影像學(xué)檢查陽性代替病毒核酸檢測陽性。
除了核酸測試假陰性很高，另一個擺在湖北省面前更為現(xiàn)實的問題是時間。湖北武漢是重災(zāi)區(qū)，有大量的疑似病例需要做核酸檢測確診。核酸試劑盒供應(yīng)及檢測能力受限，而且檢測時間也比較慢，一些患者無法確診收治，但是病癥的臨床表現(xiàn)又高度疑似新冠肺炎。如果不改變認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者就難以得到有效救助，對整個疫情防控也造成負(fù)面影響。
國家正是考慮了湖北和武漢的實際，在新冠肺炎診療方案第五版增加了臨床診斷病例，對疑似病例中具有明顯的肺炎影像學(xué)特征的作為臨床診斷病例，立即進(jìn)行規(guī)范治療，減少病情延誤，最大限度控制傳染源，阻斷傳播途徑。
三、為什么核酸檢測仍然是金標(biāo)準(zhǔn)
新版方案針對湖北省工作做了一定調(diào)整，并未從整體上否認(rèn)核酸檢測的重要性。比如，關(guān)于鑒別診斷是這樣描述的：
「主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。」
也就是說，僅憑借 CT 影像學(xué)檢查不能將新冠肺炎與以上病癥有效鑒別，會存在誤診的情況。核酸檢測是新型冠狀病毒的病原學(xué)診斷方法，仍然是最準(zhǔn)確的診斷方法。
童朝暉在接受媒體采訪時也表示，無論是核酸檢測還是 CT，這些對臨床醫(yī)生來講都不可缺少，要做一個綜合判斷，綜合分析。要考慮核酸的相關(guān)化驗，也要分析 CT 影像。
作為一個呼吸科醫(yī)生，作為一個臨床危重癥醫(yī)生，我們要仔細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)臨床的蛛絲馬跡，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行臨床查體，包括這次的核酸技術(shù)。CT 影像既是放射科醫(yī)生的專長，也是臨床醫(yī)生的看家本領(lǐng)，我們經(jīng)常一眼就能看出來（問題）。所以，要綜合分析，不能強(qiáng)調(diào)某一個的重要性。
結(jié)語
有分析指出，目前送檢樣本以咽拭子為主，極少量痰液。咽拭子擦取的是兩腭弓、咽及扁桃體部位的分泌物，這種分泌物與痰液的共同特點(diǎn)是有黏度、蛋白多、不易液化，處理困難。在核酸提取環(huán)節(jié)，針對咽拭子或痰液這種難處理且微量/痕量的樣本，處理方式很可能是影響病毒核酸提取得率的最主要因素。因此，做好核酸提取前的樣本處理，從痕量難處理的樣本中充分釋放病毒核酸是關(guān)鍵中的關(guān)鍵，改變核酸提取前的樣本處理方式有可能使假陰性的概率降低。

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